Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 6 мая 2024 года N 481-р

Заявление принято:

ОБРАЗЕЦ

В

(дата)

(организация, предоставляющая услугу)

и зарегистрировано под N

От

(ФИО заявителя) *

Специалист

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации:

индекс

Адрес последнего места регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде) **:

Номер телефона

E-mail

СНИЛС (заполняется при желании)

ИНН

От

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Заявление о предоставлении (о возобновлении предоставления) ежемесячного пособия отдельным категориям инвалидов

Прошу предоставить мне ежемесячное пособие отдельным категориям инвалидов в соответствии со статьей 48 главы 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", так как я являюсь (нужное отметить): инвалидом с детства I группы; инвалидом с детства II группы, не имеющим трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей; инвалидом с детства, имеющим III степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009; одиноким инвалидом с детства, имеющим II степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009; инвалидом с детства, имеющим II степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009, проживающим в семьях, состоящих исключительно из инвалидов с детства I группы и (или) инвалидов с детства II группы. Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислять

(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи)

В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что (при необходимости отметить):

не имею трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей;

не являюсь нанимателем жилых помещений по договорам найма (поднайма), социального

найма, пользователем жилых помещений по договорам безвозмездного пользования, за исключением случаев, когда жилое помещение предоставлено в соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 6 Закона Санкт-Петербурга от 15.03.2006 N 100-15 "О специализированном жилищном фонде Санкт-Петербурга", либо собственником жилых помещений (долей в праве общей собственности на жилое помещение).

В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение месяца со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а). Способ получения решения (уведомления):

Лично на приеме в отделе социальной защиты населения администрации

района Санкт-Петербурга;

В Многофункциональном центре предоставления государственных услуг ( МФЦ) ***;

В электронной форме посредством портала "Государственные и муниципальные услуги

(функции) в Санкт-Петербурге" (Портал) ****;

Отправить посредством почтового отправления по адресу

.

Дата

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

Линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении ежемесячного пособия отдельным категориям инвалидов

(выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

-----------------------------

^* _{Отчество указывается при наличии.}

^** _{Для граждан без определенного места жительства.}

^*** _{Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставления государственной услуги посредством МФЦ.}

^**** _{Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставления государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ.}