Приложение N 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 2
к Положению о порядке назначения и
выплаты ежемесячной доплаты к пенсии
лицам, замещавшим муниципальные
должности в Чебоксарском муниципальном
округе Чувашской Республики, и должности
в органах местного самоуправления
Чувашской АССР, Чувашской ССР,
Чувашской Республики

                                  В Комиссию по установлению  ежемесячной

                                  доплаты  к  пенсии  лицам,   замещавшим

                                  муниципальные должности в  Чебоксарском

                                  муниципальном      округе     Чувашской

                                  Республики   и   лицам,      замещавшим

                                  должности   в   органах        местного

                                  самоуправления    Чувашской       АССР,

                                  Чувашской ССР, Чувашской Республики

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                           при наличии) заявителя)

                                  _______________________________________

                                    (замещавшаяся заявителем должность)

                                  Домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии  с  постановлением  Кабинета  Министров  Чувашской

Республики  от  30  декабря  1999 г. N 287 "О социальных гарантиях лицам,

замещавшим  государственные  должности Чувашской Республики и должности в

органах  государственной  власти  и  управления Чувашской АССР, Чувашской

ССР,  Чувашской  Республики"  прошу  установить мне ежемесячную доплату к

пенсии    (возобновить    мне  выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии),

назначенной  в  соответствии  с  федеральными законами от 28 декабря 2013

года  N 400-ФЗ  "О  страховых пенсиях" и (или)  от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О

государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации"  либо

досрочно  оформленной  в  соответствии  с Законом Российской Федерации от

19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации".

                           (нужное подчеркнуть)

     Пенсию _____________________________________________________________

                                    (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

           (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     При  прохождении  государственной  службы  Российской Федерации, при

замещении        государственной    должности    Российской    Федерации,

государственной    должности  Чувашской  Республики  или  иного  субъекта

Российской  Федерации,  муниципальной должности, замещаемой на постоянной

основе,    должности  муниципальной  службы  или  при  назначении  мне  в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  либо субъектов

Российской  Федерации,  либо  в  соответствии  с  нормативными  правовыми

актами  органов  местного самоуправления ежемесячной доплаты к пенсии или

пенсии  за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или при

установлении   дополнительного  пожизненного  ежемесячного  материального

обеспечения обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Комиссию.

     К заявлению прилагаются:

     1)  копия  трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности,

предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;

     2)    копия  решения  об  освобождении  от  муниципальной  должности

Чувашской Республики;

     3)    справка  органа,  осуществляющего  пенсионное  обеспечение,  о

назначенной   (досрочно  оформленной)  пенсии  с  указанием  федерального

закона, в соответствии, с которым она назначена.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"    даю  согласие  администрации

Чебоксарского  муниципального  округа Чувашской Республики на обработку и

использование  моих  персональных  данных  согласно  пункту  3  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" в

целях  назначения  и  выплаты мне ежемесячной доплаты к пенсии за выслугу

лет.

     Я  согласен  (согласна)  с  тем,  что для осуществления назначения и

выплаты  мне  ежемесячную  доплаты  к  пенсии администрация Чебоксарского

муниципального  округа  Чувашской  Республики  вправе  осуществлять сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование моих персональных данных в установленном законом порядке.

     Я  не  возражаю  против того, чтобы мои персональные данные, которые

необходимы  для  целей назначения выплаты мне пенсии за выслугу лет, были

получены  администрацией  Чебоксарского  муниципального  округа Чувашской

Республики  от  третьих  лиц и передавались третьим лицам в установленном

законом порядке.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от    27.07.2006    года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется    на   основании  заявления,  поданного  в  администрацию

Чебоксарского муниципального округа Чувашской Республики.

"____" ___________ года                          ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____________________ года

                                  _______________________________________

                                     (подпись, фамилия, имя, отчество

                                   (последнее - при наличии) и должность

                                       работника, уполномоченного

                                        регистрировать заявления)

     Примечание.  В  случае  если  документы,  указанные  в пунктах 2 и 3

настоящего    заявления,    не  представлены  заявителем  по  собственной

инициативе,  указанные  документы запрашиваются Комиссией по установлению

ежемесячной  доплаты  к  пенсии  по  межведомственному запросу в порядке,

предусмотренном    законодательством    Российской    Федерации  в  сфере

организации предоставления государственных и муниципальных услуг.