Приложение N 3. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 3
к Положению Положения о порядке
назначения пенсии за выслугу лет
муниципальным служащим и доплаты
к пенсии, устанавливаемой лицам,
замещавшим на постоянной основе
муниципальные должности в органах
местного самоуправления
Чебоксарского муниципального
округа Чувашская Республики

                                  Председателю   Комиссии  по  назначению

                                  пенсии  за  выслугу  лет  муниципальным

                                  служащим  Чебоксарского  муниципального

                                  округа Чувашской Республики

                                  от ___________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                             наличии) заявителя)

                                  замещавшего ___________________________

                                  _______________________________________

                                     (наименование должности заявителя

                                            на день увольнения,

                                  _______________________________________

                                      (наименование органа местного

                                      самоуправления, из которого он

                                                 уволился)

                                  Место жительства ______________________

                                  Телефон _______________________________

                                  Адрес электронной почты _______________

                                                           (при наличии)

                                  СНИЛС _________________________________

Заявление
о назначении пенсии за выслугу лет

     В  соответствии  с  Законом  Чувашской  Республики от 30 мая 2003 г.

N 16   "Об  условиях  предоставления  права  на  пенсию  за  выслугу  лет

государственным    гражданским   служащим  Чувашской  Республики",  прошу

назначить мне, замещавшему должность ______________________ (наименование

должности,  из которой рассчитывается среднемесячный заработок) пенсию за

выслугу  лет к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в

соответствии  с  Федеральным  законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых

пенсиях"  или  досрочно  назначенной  в соответствии с Законом Российской

Федерации  от  19.04.1991  N 1032-1  "О  занятости населения в Российской

Федерации".

     При    наступлении   обстоятельств,  влекущих  приостановление  либо

прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет, обязуюсь в 5-дневный срок

сообщить об этом в Комиссию.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет N _________________,

открытый в _____________________________________________________________.

                   (наименование и номер кредитной организации)

     К заявлению приложены:

N пп	Наименование документа	Отметка о наличии (да/нет)	Количество экземпляров
1	2	3	4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое согласие администрации Чебоксарского

муниципального  округа  Чувашской  Республики  и  МКУ "ЦФРО Чебоксарского

муниципального  округа"  на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных и обработку

данных  в  целях назначения пенсии за выслугу лет, а именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных",  со  сведениями,

представленными  мной  для  реализации  права  на  назначение  пенсии  за

выслугу  лет.  Настоящее  согласие  дается  до  истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.  Согласие  может  быть  отозвано мною путем подачи письменного

заявления  в  адрес  администрации  Чебоксарского  муниципального  округа

Чувашской Республики.

           Заполняется в случае подачи заявления о назначении

               пенсии за выслугу лет уполномоченным лицом

                       (законным представителем)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

 уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

   уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

Полномочия уполномоченного лица  (законного  представителя)  подтверждены

_________________________________________________________________________

                          (указать наименование

_________________________________________________________________________

                  и реквизиты документа, подтверждающего

________________________________________________________________________.

        полномочия уполномоченного лица (законного представителя)

     Согласен(на)   на   обработку   персональных   данных,  указанных  в

настоящем   заявлении  о  назначении  пенсии  за  выслугу  лет,  в  целях

назначения пенсии за выслугу лет.

Дата ______________               Подпись заявителя _____________________

Заявление
о назначении пенсии за выслугу лет гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста, органа местного самоуправления, уполномоченного регистрировать заявление

М.П. органа местного самоуправления

Чувашской Республики

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста уполномоченного регистрировать заявление

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление
о назначении пенсии за выслугу лет гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста, уполномоченного регистрировать заявление