Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Тверской области
от 03.05.2024 N 184-пп

"Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной поддержки
гражданам путем оплаты стоимости питания
детей из нуждающихся в социальной поддержке семей,
обучающихся в муниципальных
и государственных бюджетных (казенных, автономных)
общеобразовательных организациях
Тверской области

                                Заявление

        о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

        гражданам путем оплаты стоимости питания детей из нуждающихся

          в социальной поддержке семей, обучающихся в муниципальных

           и государственных бюджетных (казенных, автономных)

           общеобразовательных организациях Тверской области

                                      Государственное казенное учреждение

                                      Тверской области

                                      "Центр выплат "Тверская семья"

     Прошу  предоставить   дополнительную   меру   социальной   поддержки

гражданам  путем  оплаты  стоимости  питания  детей  из     нуждающихся в

социальной поддержке семей, обучающихся в муниципальных и государственных

бюджетных   (казенных,   автономных)   общеобразовательных   организациях

Тверской области (далее - дополнительная мера социальной поддержки).

     1. Сведения о заявителе

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Гражданство
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес места жительства 2
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака 3
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства 3	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) (при наличии) 4
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)
	(дата смерти)
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства 4	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Место работы 5
ИНН работодателя (налогового агента) 6
Являюсь получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка 7	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Сведения о сумме алиментов, полученных мною и (или) членами моей семьи в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (при наличии) 8

     2. Сведения о супруге заявителя (при наличии) 9

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Гражданство
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес места жительства 2
Место работы 5
ИНН работодателя (налогового агента) 6
Является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка 7	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

     3. Сведения о ребенке (детях) заявителя 10

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя действовать от имени и в интересах ребенка 11
На этого ребенка требуется предоставление дополнительной меры социальной поддержки	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

     Сведения об образовательной организации, в которой обучается

ребенок 12

Наименование образовательной организации, в которой обучается ребенок
Наименование муниципального образования Тверской области по месту расположения образовательной организации, в которой обучается ребенок

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)

В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Несовершеннолетний ребенок, ребенок в возрасте до 23 лет, обучающиеся в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения, состоит в браке	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

     4. Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если   одно или

несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи  является

верным на момент подачи заявления

     +---+

     |   | Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются

     +---+ военнослужащими,   обучающимися   в  военных  профессиональных

           образовательных   организациях   и   военных   образовательных

           организациях высшего образования и не заключившими контракт  о

           прохождении военной службы.

     +---+

     |   | Члены   вашей  семьи  находятся  на   полном   государственном

     +---+ обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под

           опекой (попечительством).

     +---+

     |   | Члены вашей  семьи  находятся  на  принудительном  лечении  по

     +---+ решению суда.

     +---+

     |   | Члены   вашей  семьи  признаны  безвестно  отсутствующими  или

     +---+ объявлены умершим.

     +---+

     |   | Члены вашей семьи находятся в розыске.

     +---+

     5. Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если   одно или

несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи  являются

верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 14

     +---+

     |   | Вы или  члены  вашей  семьи  получали  доходы,  полученные  от

     +---+ источников за пределами Российской Федерации.

     +---+

     |   | Вы  или   члены  вашей  семьи  младше  23 лет  и  обучались  в

     +---+ общеобразовательной       организации,        профессиональной

           образовательной  организации или  образовательной  организации

           высшего образования по очной  форме  обучения  (за исключением

           обучения только по дополнительным образовательным  программам)

           и не получали стипендию.

     +---+

     |   | Вы или члены  вашей  семьи   получали   стипендию   или   иные

     +---+ денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской

           Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных

образовательных   организациях  и  образовательных  организациях  высшего

образования, лицам, обучающимся по очной форме по  программам  подготовки

научно-педагогических  кадров,  докторантам  образовательных  организаций

высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных

образовательных организациях, а также компенсационные  выплаты  указанным

категориям граждан в  период  их  нахождения в  академическом  отпуске по

медицинским показаниям.

     +---+

     |   | Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.

     +---+

     +---+

     |   | Вы или члены  вашей  семьи  получали  ежемесячное  пожизненное

     +---+ содержание судей, вышедших в отставку.

     +---+

     |   | Вы или члены вашей семьи получали  компенсации,  выплачиваемые

     +---+ государственным органом или общественным объединением за время

           исполнения государственных или общественных обязанностей.

     +---+

     |   | Вы или члены вашей семьи получали единовременное  пособие  при

     +---+ увольнении с военной службы, службы в  учреждениях  и  органах

           уголовно-исполнительной системы Российской Федерации,  органах

федеральной   службы    безопасности,   органах   государственной  охраны

Российской  Федерации,   органах  внутренних  дел  Российской  Федерации,

таможенных органах Российской  Федерации,  войсках  национальной  гвардии

Российской   Федерации,  органах  принудительного  исполнения  Российской

Федерации, Главном управлении специальных программ Президента  Российской

Федерации,  а также  из  иных  органов,   в   которых   законодательством

Российской     Федерации    предусмотрено     прохождение     федеральной

государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

     +---+

     |   | Вы или члены вашей семьи получали пенсии для  лиц,  проходящих

     +---+ (проходивших) военную службу, службу в учреждениях  и  органах

          уголовно-исполнительной системы Российской  Федерации,  органах

федеральной   службы   безопасности,   органах   государственной   охраны

Российской   Федерации,  органах  внутренних  дел  Российской  Федерации,

таможенных органах Российской  Федерации,  войсках  национальной  гвардии

Российской   Федерации,  органах  принудительного  исполнения  Российской

Федерации, Главном управлении специальных программ Президента  Российской

Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской

Федерации предусмотрено прохождение федеральной  государственной  службы,

связанной с правоохранительной деятельностью.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________,

2. _____________________________________________________________________,

3. _____________________________________________________________________,

4. _____________________________________________________________________,

5. _____________________________________________________________________.

     Дата "___" _______ 20___ г.     Подпись заявителя __________________

     Предоставляю  Министерству  семейной  и   демографической   политики

Тверской области, государственному казенному учреждению Тверской  области

"Центр выплат "Тверская  семья",  государственным  бюджетным  учреждениям

"Социально-реабилитационные    центры    для        несовершеннолетних" и

государственному     автономному     учреждению          Тверской области

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг" бессрочное согласие на обработку, использование и передачу третьим

лицам  моих  персональных  данных,  а  также  персональных    данных моих

несовершеннолетних  детей  в  соответствии  с  Федеральным     законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон от

27.07.2006 N 152-ФЗ).

     Я проинформирован(а) о том, что под обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными   данными     в рамках

выполнения Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ, конфиденциальность

персональных данных  соблюдается  в  рамках  исполнени