Приложение. Согласие на обработку персональных данных в Думе муниципального образования - Пронский муниципальный район

Приложение
к Положению
о порядке назначения и
проведения опроса граждан
в Пронском муниципальном районе

                                                                    ФОРМА

                                   СОГЛАСИЕ

                       на обработку персональных данных

      в Думе муниципального образования - Пронский муниципальный район

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий(ая)   по   адресу   (указывается   адрес     регистрации    и

фактический  адрес проживания, если он отличается от адреса регистрации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ____________________

номер ___________, выдан ________________________________________________

______________________________________ дата выдачи _____________________,

в   соответствии   со  статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных"  свободно, своей    волей    и  в  своих

интересах даю    согласие    на  автоматизированную,    а    также    без

использования средств  автоматизации обработку моих   персональных данных

в Думе муниципального   образования   -   Пронский    муниципальный район

(р.п. Пронск, пл. Горького, д. 1) в целях _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (рассмотрения документов о выдвижении инициативы о проведении опроса

  и (или) хранения материалов опроса, переданных комиссией по проведению

                   опроса) (указать нужный вариант)

по перечню согласно приложению к настоящему согласию.

     Данное согласие дается на  период  до  истечения   сроков   хранения

соответствующей    информации    или  документов,   содержащих  указанную

информацию,   определяемых   в   соответствии       с   законодательством

Российской Федерации.

     Предоставляю   право  осуществлять  все действия  (операции) с моими

персональными    данными,    включая    сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,     хранение,      уточнение      (обновление,    изменение),

извлечение, использование,   передачу (распространение,   предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных

данных.

     После установления и официального опубликования  результатов  опроса

согласен(а)  на    архивное  хранение    моих   персональных     данных в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано  по письменному  заявлению, поданному мною в Думу муниципального

образования - Пронский муниципальный район, до __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (принятия Думой муниципального образования - Пронский муниципальный

  район решения о назначении опроса или об отказе в назначении опроса,

    передачи комиссией по проведению опроса материалов опроса в Думу

                    муниципального образования -

              Пронский муниципальный район для хранения)

                      (указать нужный вариант)

Подпись субъекта персональных данных:

________________ ________________________________________________________

     (подпись)                     (расшифровка подписи)

Дата выдачи согласия ______________________