Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 06.05.2024 N 1032-п
Информированное добровольное согласие
на проведение телемедицинской врачебной консультации
1. Я, нижеподписавшийся (аяся), _________________________________________
______________________________ дата рождения ___________________________,
(Ф.И.О. пациента/законного представителя (родители, усыновители,
опекуны))
настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 20 Федерального
закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации", согласно моей воле, в доступной для меня форме,
проинформирован (а) о необходимости проведения телемедицинских
консультаций по поводу:
а) моей болезни _________________________________________________________
б) болезни _______________________ дата рождения _______________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)
предоставляемого мной на основании ______________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда
выдан)
2. Я получил (а) полные и всесторонние разъяснения, включая
исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и
задачах проведения телемедицинской консультации.
3. Добровольно, в соответствии со ст. 20 Федерального закона от
21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" даю свое согласие на проведение мне (представляемому мной
лицу) телемедицинской консультации.
4. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации.
5. Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской
консультации заключения будут иметь рекомендательный характер и что
дальнейшее ведение случая моей (представляемого мной лица) болезни будет
осуществляться по решению лечащего врача.
6. Не возражаю против передачи данных о болезни, записи
телемедицинской консультации на электронные носители и демонстрации
лицам с медицинским образованием - исключительно в медицинских, научных
или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
7. Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на
телемедицинскую консультацию мной прочитан, мне понятно назначение
данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
"__"___________ 202_г. _____________________/ __________________________/
(подпись и расшифровка подписи пациента или его законного представителя)
Настоящий документ оформлен _____________________________________________
лечащий врач, заведующий отделением медицинской организации,
другой специалист, принимающий непосредственное участие в обследовании
и лечении по результатам предварительного информирования (законного
представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого)
"__"___________ 202_г. _____________________/ __________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно
подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями
(с расшифровкой) медицинских сотрудников медицинской организации.
"__"___________ 202_г. _____________________/ __________________________/
"__"___________ 202_г. _____________________/ __________________________/
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.