Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации оздоровления и отдыха детей в детских оздоровительных лагерях санаторного типа

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
министерства образования Тульской области

Форма к вариантам 1 - 2

Руководителю Органа местного самоуправления__________________ _________________________________ от _______________________________ _________________________________, проживающего(ей) по адресу: ________ ___________________________________________________________________, паспорт: серия ____ номер ___________ кем выдан _________________________ __________________________________ дата выдачи _______________________ контактный телефон ________________ место работы ______________________ __________________________________ Доверенность: от_________ серия ____ N ___________ (при необходимости).

Заявление
о предоставлении государственной услуги по
организации оздоровления и отдыха детей в детских
оздоровительных лагерях санаторного типа

Прошу выделить путевку в детский оздоровительный лагерь санаторного типа _______________________________________________________________ (наименование санаторно-оздоровительного лагеря, смена) _____________________________________________________, проживающему по адресу: (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка) __________________________________________________________________________________, имеющему справку из поликлиники по месту жительства о нуждаемости в санаторно-курортном лечении (форма "070/у") N __________ от _______. Претендую на льготу в предоставлении путевки ________ (да/нет) в соответствии с ФЗ __________. Наличие социальной категории _________ (да/нет, если да, какая). Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение фамилии, достижение ребенком совершеннолетия и др.). О принятом решении по данному заявлению прошу проинформировать меня __________ (по эл. почте, телефону, посредством почтовой связи).
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.
____________________________ (дата)	_______________________ (подпись заявителя)

Форма к варианту 3-4

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в
результате предоставления государственной услуги документах

Руководителю Органа местного самоуправления___________________________

от ФИО заявителя (уполномоченного представителя):

фамилия:____________________________________________________________;

имя:________________________________________________________________;

отчество (при наличии): ______________________________________________.

Паспортные данные:

серия и номер документа: ____________________________________________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан: ____________________________________________________________________.

Доверенность: от_________ серия _______ N __________ (при необходимости).

Прошу исправить техническую ошибку, допущенную при предоставлении государственной услуги "Организация оздоровления и отдыха детей в детских оздоровительных лагерях санаторного типа" ____________________ ____________________________________________________________________

(указать техническую ошибку)

Приложения: __________________________________________ на _____ листах (документы, свидетельствующие о наличии технической ошибки и содержащие правильные данные)

______________________________________________________ на _____ листах.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: ___________________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ____________________________.