Приложение N 2. Анкета кандидата в члены общественного совета при министерстве культуры Тамбовской области

Приложение N 2
к Положению об общественном совете
при министерстве культуры Тамбовской области

                                 Анкета

    кандидата в члены общественного совета при министерстве культуры

                           Тамбовской области

                                                         +-------------+

                                                         |             |

                                                         |             |

                                                         |  Место для  |

                                                         |     фото    |

                                                         |             |

                                                         |             |

                                                         |     3x4     |

                                                         |             |

                                                         +-------------+

1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
5. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
6. Образование (когда и какие учебные заведения окончили) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
7. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены)
8. Семейное положение
9. Были ли Вы судимы, когда и за что

     10.  Сведения  о  трудовой деятельности за последние 10 лет (включая

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

     11.  Сведения  об опыте общественной деятельности (представление или

защита  общественных  интересов  и  (или)  выполнение экспертной работы в

сфере общественных отношений)

Месяц и год		Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Достигнутые результаты
начала	окончания

     12.    Сведения    об    участии   в  рабочих  группах,  экспертных,

координационных  и иных совещательных органах при государственных органах

и органах местного самоуправления

Месяц и год		Наименование органа (группы), занимаемая позиция	Примечание
начала	окончания

     13.  Сведения  о  научных  публикациях  или работах и других научных

достижениях

Дата опубликования	Наименование публикации или работы, научных достижений	Источник опубликования

14. Государственные награды, иные награды (поощрения)
15. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе
16. Домашний адрес (адрес регистрации; адрес фактического проживания (в случае его отличия от адреса регистрации))
17. Номер телефона, адрес электронной почты либо иной вид связи

     19.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных

сведений  и  мое несоответствие требованиям, установленным к кандидатам в

состав    общественного   совета  при  министерстве  культуры  Тамбовской

области, могут повлечь отказ в допуске к участию в конкурсе.

     На проверку представленных мной сведений согласен (согласна).

"___" _____________ 20__ г.                  Подпись ____________________

М.П. (при наличии)

Фотография, данные о трудовой деятельности и об учебе кандидата соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке и документам об образовании. Основания, запрещающие кандидату быть членом общественного совета, установленные Федеральным законом от 21.07.2014 N 212-ФЗ "Об основах общественного контроля в Российской Федерации" и Законом Тамбовской области от 29.04.2015 N 522-З "О регулировании отдельных вопросов в сфере осуществления общественного контроля в Тамбовской области", отсутствуют.

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О. руководителя Общественной палаты,

                                    общественного объединения,

                            негосударственной некоммерческой организации)