Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 07.05.2024 N 290

Приложение 3
к Административному регламенту

В министерство социального развития
Оренбургской области

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии)

проживающего(ей) по адресу: ____________

______________________________________

телефон: ______________________________

адрес электронной почты ________________

паспорт: ______ N _____________________

выдан: ________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу выдать удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, в связи со смертью

______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., родственная связь)

инвалида вследствие чернобыльской катастрофы.

К заявлению прилагаю документы:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.

________________ (подпись)

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в филиале Учреждения;
		документа в электронном виде в личном кабинете на "ЕПГУ".

Документы принял "___" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)