Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 07.05.2024 N 291

Приложение 1
к Административному регламенту

		В государственное казенное учреждение Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения"
		от ______________________________ ________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) дата рождения ___________________ ________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия ____, номер _______________, ________________________________, (кем и когда выдан) проживающего(ей) по адресу: ______ ________________________________, номер телефона __________________

Заявление о предоставлении ежемесячных денежных выплат

На основании статьи 17 Закона Оренбургской области от 17 декабря 2010 года N 4118/948-IV-ОЗ "О наградах Оренбургской области и наградах органов государственной власти Оренбургской области" (далее - Закон) прошу предоставить мне ежемесячные денежные выплаты в размерах, установленных пунктами 1, 3 части первой статьи 17 Закона.

Установленные выплаты прошу перечислять на банковский счет, операции по которому осуществляются с использованием национальных платежных инструментов, открытый мною в кредитной организации

_____________________________________________________________________,

(наименование кредитной организации)

N

.

"____" ___________ 20___ г.
		(подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________ серия _________, N ________ выдан ______________________

(вид документа,

удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку _________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ____________________________________________

________________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ____________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

(перечень персональных данных)

Также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографии).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператором для обработки в кредитную организацию

_______________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия

_______________________________________________________________________

(наименование оператора)

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Номер(а) контактного(ых) телефона(ов) ____________________________________

и адрес субъекта персональных данных __________________________________

_____________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _________________________________

"___" _____________ 20___ г.