Приложение N 1. Заявление о согласовании установки информационной вывески, согласовании дизайн-проекта вывески

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установка информационной вывески, согласование
дизайн-проекта размещения вывески"

                                                      Форма

                                     В Администрацию города Нижний Тагил

                                     от _________________________________

                                     (Ф.И.О. гражданина; наименование,

                                     организационно-правовая форма и

                                     сведения о государственной

                                     регистрации заявителя - юридического

                                     лица в ЕГРЮЛ)

                                     проживающего: ______________________

                                     (почтовый адрес для связи с

                                     заявителем, место нахождения

                                     заявителя - юридического лица)

                                     ____________________________________

                                     (реквизиты документа, удостоверяющие

                                     личность)

                                     Контактный тел. ____________________

                                     Адрес электронной почты: ___________

                               Заявление

            о согласовании установки информационной вывески,              

                  согласовании дизайн-проекта вывески      

    Прошу  согласовать  установку  информационной  вывески,  согласование

дизайн-проекта вывески на  фасаде,  крыше,  в(на)  витрине,  иной внешней

поверхности  здания  (строения,  сооружения),  в  виде  отдельно  стоящей

конструкции

_________________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

Текст вывески: __________________________________________________________

Тип вывески:_____________________________________________________________

Адрес установки: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об объекте недвижимости:

Кадастровый номер здания/строения/сооружения/помещения: _________________

Номер    и    дата     выдача     документа,     подтверждающего    право

собственности/пользования объектом недвижимости: ________________________

Собственник объекта недвижимости: _______________________________________

Правообладатель объекта недвижимости:____________________________________

Номер регистрации товарного знака (при наличии)__________________________

     Приложение:

     -   копия документа, удостоверяющего личность *;

     -  доверенность   представителя  заявителя   (в   случае  обращения

представителя заявителя);

     -  дизайн-проект в 2 экз.;

     -  документ на объект (в случае отсутствия регистрации в ЕГРН);

     -  согласие собственника (в случае, если обращается иное лицо);

     -  согласие   собственника   иного   имущества,  используемого  для

установки вывески (в случае использования иного имущества);

     -  согласование  c   органом,   уполномоченным   в  области  охраны

объектов культурного наследия (при необходимости).

     Даю свое согласие на обработку персональных данных в  соответствии с

Федеральным  законом  от  27 июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Мною выбран способ предоставления результата рассмотрения заявления:

		посредством отправления на адрес электронной почты;
		непосредственно при личном обращении;
		посредством почтового отправления.

     Согласен на уведомление меня  о  необходимости получения  результата

предоставления услуги по адресу электронной почты.

" "______________ 20__ года.

Заявитель: _____________________ _______________

                 (Ф.И.О.)           (подпись)

* При подаче заявления представляется документ, удостоверяющий личность и

его копия.