Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии из бюджета города на возмещение затрат на создание и восстановление объектов инженерной инфраструктуры

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
предоставления субсидий из бюджета
города садоводческим и огородническим
некоммерческим товариществам, расположенным
на территории города Нижний Тагил, на возмещение
затрат на создание и восстановление объектов
инженерной инфраструктуры по направлениям:
электроснабжение, строительство и ремонт
дорог, противопожарные мероприятия

                                             в Администрацию города

                                             Нижний Тагил

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                                              (должность, ФИО заявителя)

                                                          Форма

                              Заявка

     1. На основании решения общего собрания некоммерческого товарищества

"_______________________________________________________________________"

(протокол N _______ от "____" ____________ 20___ года) прошу предоставить

субсидию   из  бюджета   города   на  возмещение  затрат  на  создание  и

восстановление  объектов   инженерной   инфраструктуры  по  направлениям:

электроснабжение,   строительство   и   ремонт   дорог,   противопожарные

мероприятия в 20____году на______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование работ или оказание услуг)

на территории некоммерческого товарищества "_____________________________

_______________________________________________________________________".

N п. п.	Вид работ	Стоимость затрат (услуг)	Сроки работ (услуг)	Сумма привлеченных средств (рублей)	Сумма собственных средств (рублей)	Сумма запрашиваемых средств (рублей)
1.

     2. Подтверждаю,    что    организация не   находится    в   процессе

реорганизации, ликвидации, банкротства.

     3. С  условиями Порядка  предоставления  субсидий  из бюджета города

садоводческим     и    огородническим    некоммерческим    товариществам,

расположенным на территории города Нижний  Тагил, на возмещение затрат на

создание   и  восстановление   объектов   инженерной   инфраструктуры  по

направлениям:   электроснабжение,    строительство   и   ремонт    дорог,

противопожарные мероприятия ознакомлен (а) и согласен (на).

     4. Согласен (на) на обработку  персональных  данных в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года   152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     5. К заявке прилагаются:

     1) заявка о   предоставлении  субсидии   согласно   приложению N 1 к

настоящему Положению;

     2) сведения  о некоммерческом  товариществе  (информационная карта),

составленные  по  форме,  установленной  приложением  N  3  к  настоящему

Положению;

     3) копия    устава    некоммерческого     товарищества,    прошитая,

пронумерованная и заверенная печатью (при ее наличии);

     4) сведения  из  налогового  органа  о  том, что  у  претендента  на

получение  субсидии на последнюю  отчетную дату на едином налоговом счете

отсутствует  или не превышает  размер,  определенный  пунктом 3 статьи 47

Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов,

сборов  и  страховых  взносов  в  бюджеты  бюджетной  системы  Российской

Федерации;

     5) выписка  из Единого  государственного  реестра  юридических  лиц,

сформированная   не  ранее,  чем   по  состоянию  на  1-е  число  месяца,

предшествующего    месяцу,   в    котором    планируется   прием   заявок

Администрацией;

     6) копия свидетельства  о постановке на налоговый учет  юридического

лица;

     7) доверенность или иной документ, подтверждающий полномочия лица на

подписание (заверение) документов, указанных в настоящем пункте, в случае

если указанные  документы  подписываются  (заверяются) лицом,  не имеющим

право действовать без  доверенности от имени некоммерческого товарищества

в соответствии с учредительными документами;

     8) копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

     9) копия   протокола    общего   собрания   членов   некоммерческого

товарищества об избрании  председателя с предъявлением  подлинника такого

протокола;

     10) копия   протокола   общего   собрания   членов   некоммерческого

товарищества   с  решением   о  сборе   целевого  взноса  на  создание  и

восстановление   объектов  инженерной   инфраструктуры  по  направлениям:

электроснабжение,    строительство   и   ремонт   дорог,  противопожарные

мероприятия, с предъявлением подлинника такого протокола;

     11) копия   протокола   общего   собрания   членов   некоммерческого

товарищества  с решением  об  участии  в  конкурсе,  а также  с указанием

затрат,   на  возмещение  которых  планируется  использовать  субсидию, с

предъявлением подлинника такого протокола;

     12) справка, подписанная председателем некоммерческого товарищества,

о  соответствии  требованиям, указанным  в подпунктах 3-7 и 9-11 пункта 5

статьи 2 настоящего Положения.

     13) информация о фактическом  выполнении работ, на возмещение затрат

по  которым   запрашивается  субсидия,  с  указанием  физических  объемов

выполненных  работ  за  счет  собственных  средств  с  приложением  копий

договоров на выполнение работ (оказание услуг), актов освидетельствования

скрытых  работ  и актов  выполненных  работ  (оказания  услуг), платежных

поручений по оплате выполненных работ (оказанных услуг) с отметкой банка,

заверенных   печатью  некоммерческого  товарищества,  кассовых,  товарных

чеков, приходных  кассовых  ордеров  и иных  документов  (при  наличии) с

предъявлением подлинников таких документов;

     14) материалы  фотофиксации  объекта  до начала  и  после  окончания

проведения работ;

     15) дефектная  ведомость с расчетами  объемов  работ  или проектно -

сметная  документация  на  выполнение  работ,  с  указанием  расположения

объекта на схеме товарищества;

     16) письменное согласие на публикацию (размещение) в информационно -

телекоммуникационной   сети   "Интернет"   информации   о  некоммерческом

товариществе, о подаваемой участником конкурса заявке, иной информации об

участнике конкурса, связанной с его проведением;

     17) письменное  согласие  заявителя  на обработку  его  персональных

данных  в соответствии  со статьей 9 Федерального  закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Информация о заявителе:

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Контактный телефон, факс, e-mail_________________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

ИНН ____________________________________ КПП ____________________________

ОКПО _________________________________ ОГРН _____________________________

Банковские реквизиты организации:

Расчетный счет (с указанием банка) ______________________________________

_________________________________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК ____________________________________

     Согласен  (на)  на  размещение  в информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет" информации  о некоммерческом  товариществе, как заявителе

на предоставление субсидии.

Председатель

некоммерческого товарищества _________ __________________________________

                             (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.