Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения органа опеки и попечительства о раздельном проживании попечителя с подопечным, достигшим возраста шестнадцати лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению органами опеки
и попечительства Пензенской области
государственной услуги "Выдача разрешения
на раздельное проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                                                      Наименование органа

                                                   опеки и попечительства

Заявление о выдаче разрешения органа опеки и попечительства о раздельном

  проживании попечителя с подопечным, достигшим возраста шестнадцати лет

                     1. Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Место жительства, место пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Место фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     Прошу выдать разрешение на раздельное проживание с моим подопечным

2. Сведения о несовершеннолетнем, в отношении которого подается настоящее

                              заявление

Фамилия		Имя
Отчество (при наличии)		Дата рождения

     Необходимость раздельного проживания обусловлена ___________________

_________________________________________________________________________

   (обосновывается необходимость раздельного проживания с подопечным)

     В случае раздельного проживания мой подопечный будет проживать _____

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес жилого помещения, в котором будет проживать

                              подопечный)

     Раздельное проживание  не  отразится  неблагоприятно  на  воспитании

и защите прав и интересов моего подопечного.

     Решение,  принятое  по  результатам  рассмотрения  моего  заявления,

прошу:

+--+

|  | вручить лично;

+--+

+--+

|  | направить почтой на бумажном носителе по адресу:

+--+ ____________________________________________________________________

	Дата			Подпись заявителя

     Я даю ______________________________________________________________

                   наименование органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

          адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  включающих  в  себя

фамилию,   имя,  отчество  (при  наличии),  номер   основного  документа,

удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа

и  выдавшем  его  органе,  адрес  места  жительства (регистрации),  адрес

фактического проживания.

     Согласие   на   обработку    вышеуказанных    персональных    данных

предоставлено  с  целью предоставления мне государственной услуги "Выдача

разрешения  на  раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних

подопечных".

     С   вышеуказанными  персональными  данными  могут   быть   совершены

следующие действия: сбор, систематизация, накопление,  автоматизированная

обработка,  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование   и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1. Предоставления  мне  государственной  услуги  "Выдача  разрешения

на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных";

     2.  Хранения  моих  персональных  данных  в   архиве   органа  опеки

и попечительства.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

   3. Сведения о законном представителе или доверенном лице заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан

	Дата			Подпись законного представителя (доверенного лица)

     Я даю ______________________________________________________________

                   наименование органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

          адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  включающих  в  себя

фамилию,  имя,  отчество  (при  наличии),   номер   основного  документа,

удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа

и  выдавшем  его  органе,  адрес  места  жительства  (регистрации), адрес

фактического  проживания, реквизиты документа, подтверждающего полномочия

законного представителя (доверенного лица).

     Согласие   на   обработку    вышеуказанных    персональных    данных

предоставлено  с  целью  предоставления  государственной  услуги  "Выдача

разрешения  на  раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних

подопечных".

     С  вышеуказанными  персональными  данными   могут   быть   совершены

следующие  действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная

обработка,  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование   и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1.  Предоставления   государственной   услуги   "Выдача   разрешения

на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных";

     2.  Хранения  моих  персональных  данных  в  архиве   органа   опеки

и попечительства.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

         Отметка о регистрации настоящего заявления в органе

                      опеки и попечительства