Приложение 1. Заявка о предоставлении субсидии из бюджета городского округа Балашиха юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), на финансовое обеспечение затрат, связанных с выполнением работ, обеспечивающих комплексное благоустройство дворовых территорий городского округа Балашиха

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
из бюджета городского округа Балашиха
юридическим лицам (за исключением субсидий
государственным (муниципальным) учреждениям),
на финансовое обеспечение затрат, связанных
с выполнением работ, обеспечивающих
комплексное благоустройство дворовых
территорий городского округа Балашиха

N _____ от _________ 20__ г.                 В управление благоустройства

                                             городского округа Балашиха

                                Заявка

        о предоставлении субсидии из бюджета городского округа

         Балашиха юридическим лицам  (за исключением субсидий

     государственным (муниципальным)  учреждениям), на финансовое

          обеспечение затрат, связанных с выполнением работ,

         обеспечивающих комплексное благоустройство дворовых

                территорий городского округа Балашиха

     В  целях  реализации  постановления  администрации городского округа

Балашиха  от  "___"  ___________  20__ года N ___ "Об утверждении Порядка

предоставления    субсидии    из    бюджета  городского  округа  Балашиха

юридическим    лицам    (за    исключением    субсидий    государственным

(муниципальным)    учреждениям),    на   финансовое  обеспечение  затрат,

связанных     с    выполнением    работ,    обеспечивающих    комплексное

благоустройство  дворовых  территорий  городского  округа Балашиха" прошу

предоставить субсидию:

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                       (ИНН юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (место нахождения юридического лица)

за  период  с "___" ___________ 20__ года по "___" ___________ 20__ года.

     Субсидию прошу перечислять на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

                      (банковские реквизиты)

В размере _____________________ рублей в целях __________________________

             (сумма прописью)                      (целевое назначение)

          Данные о представителях юридического лица (по форме):

Наименование должности	Фамилия, имя, отчество	Контактный телефон, факс, e-mail
Руководитель
Главный бухгалтер (при наличии)
Ответственное лицо

     Подтверждаю,    что  изложенные  в  заявлении  сведения  достоверны,

прилагаемые    документы    действующие  и  подлинные,  копии  документов

выполнены с действующих и подлинных документов.

     Настоящим  выражаю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в любых иных документах,

представленных мною.

     Управление  благоустройства  может  систематизировать,  накапливать,

хранить,  уточнять  обновлять,  изменять, использовать, распространять (в

том    числе  передавать  третьим  лицам),  обезличивать,  блокировать  и

уничтожать персональные данные (для физических лиц).

     С условиями получения субсидии согласен.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

Руководитель _____________________________ (____________________________)

                        (подпись)                      (Ф.И.О.)

М.П.

"___" ___________ 20__ г.