Приложение 3. Заявление об изменении персональных данных

Приложение 3
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной компенсационной
выплаты инвалидам
и неработающим пенсионерам
на содержание детей

    В государственное казенное учреждение Ненецкого автономного округа

                 "Отделение социальной защиты населения"

 ------------------------------------------------------------------------

                        (наименование учреждения)

                Заявление об изменении персональных данных

 1. _____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

 адрес места жительства _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 номер телефона _________________________________________________________

 адрес электронной почты ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

 2. Представитель (доверенное лицо)

 ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя (при подаче

                        заявления представителем))

 адрес места жительства _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 номер телефона _________________________________________________________

 адрес электронной почты ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

 3. В соответствии с представленными документами прошу изменить:

    (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

данные документа, удостоверяющего личность;

фамилию, имя, отчество

Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака либо перемени имени
	(номер актовой записи)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания

	другие данные
		(указать, какие данные подлежат изменению)
	в связи с
		(указать причину внесения изменений)

 4. К заявлению прилагаю документы (копии):

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.

 5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы гражданина (гражданки)				зарегистрированы
	Принял
(регистрационный номер заявления)		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)