Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации Ненецкого автономного округа от 6 мая 2024 г. N 113-п "Об утверждении Порядка назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты инвалидам и неработающим пенсионерам на содержание детей"
- Приложение. Порядок назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты инвалидам и неработающим пенсионерам на содержание детей
- Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты
Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты
Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной компенсационной
выплаты инвалидам
и неработающим пенсионерам
на содержание детей
В государственное казенное учреждение Ненецкого автономного округа
"Отделение социальной защиты населения"
------------------------------------------------------------------------
(наименование учреждения)
Заявление о предоставлении ежемесячной
компенсационной выплаты
В соответствии со статьей 9.3 закона Ненецкого автономного округа от
26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи, материнства, отцовства и детства
в Ненецком автономном округе" прошу назначить/продлить ежемесячную
компенсационную выплату
+-+
+-+ гражданам, которым установлена инвалидность
+-+
+-+ неработающим пенсионерам, а также неработающим гражданам, достигших
возраста 50 лет - для женщин, 55 лет - для мужчин, соответствующих
требованиям, предъявлявшимся для досрочного назначения страховой пенсии
по старости в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 32 Федерального
закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" по состоянию на 31
декабря 2018 года, которые не являются получателями пенсии в
соответствии с пенсионным законодательством Российской Федерации, иным
неработающим лицам, соответствующим требованиям, предъявлявшимся для
досрочного назначения пенсии в соответствии с пенсионным
законодательством Российской Федерации по состоянию на 31 декабря 2018
года, которые не являются получателями пенсии в соответствии с
пенсионным законодательством Российской Федерации
|
1. Сведения о заявителе | ||||||||||||||
|
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||||||||||
|
Фамилия |
|
|||||||||||||
|
Имя |
|
|||||||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
|||||||||||||
|
СНИЛС |
|
|||||||||||||
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1 |
|
|||||||||||||
|
Дата рождения (дд.мм.гггг) |
|
|||||||||||||
|
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания) |
|
|||||||||||||
|
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)) |
|
|||||||||||||
|
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака 2 |
|
|||||||||||||
|
(номер записи акта) | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
(дата составления записи акта) | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | ||||||||||||||
|
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства |
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
|||||||||||||
|
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) 3 |
|
|||||||||||||
|
(номер записи акта) | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
(дата составления записи акта) | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
(Ф.И.О. умершего) | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
(дата смерти) | ||||||||||||||
|
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства |
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
|||||||||||||
|
Место работы 4 (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются сотрудниками силовых структур) |
|
|||||||||||||
|
ИНН работодателя (налогового агента) 5 |
|
|||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 6 |
|
|||||||||||||
|
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
|
|||||||||||||
|
2. Сведения о супруге заявителя | ||||||||||||||
|
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||||||||||
|
Фамилия |
|
|||||||||||||
|
Имя |
|
|||||||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
|||||||||||||
|
СНИЛС |
|
|||||||||||||
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1 |
|
|||||||||||||
|
Дата рождения (дд.мм.гггг) |
|
|||||||||||||
|
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания) |
|
|||||||||||||
|
Место работы 4 (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются сотрудниками силовых структур) |
|
|||||||||||||
|
ИНН работодателя (налогового агента) 5 |
|
|||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 6 |
|
|||||||||||||
|
3. Сведения о детях заявителя 7 | ||||||||||||||
|
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||||||||||
|
Фамилия |
|
|||||||||||||
|
Имя |
|
|||||||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
|||||||||||||
|
СНИЛС |
|
|||||||||||||
|
Реквизиты записи акта о рождении |
|
|||||||||||||
|
(номер записи акта) | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
(дата составления записи акта) | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | ||||||||||||||
|
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства |
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
|||||||||||||
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) |
|
|||||||||||||
|
Дата рождения (дд.мм.гггг) |
|
|||||||||||||
|
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания) |
|
|||||||||||||
|
Заявитель является для ребенка |
Родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть) |
|||||||||||||
|
Сведения о решениях, заключениях и разрешениях, выдаваемых органами опеки и попечительства 8 |
|
|||||||||||||
|
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства |
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
|||||||||||||
|
Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату в отношении данного ребенка |
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
|||||||||||||
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||||||||||
|
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) 9 |
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
|||||||||||||
|
Проходит военную службу по призыву |
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
|||||||||||||
|
4. Сведения о представителе (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||
|
Фамилия |
|
|||||||||||||
|
Имя |
|
|||||||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
|||||||||||||
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) |
|
|||||||||||||
|
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания) |
|
|||||||||||||
|
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
|
|||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о заявителе или членах его семьи является верным на момент подачи заявления | ||||||||||||||
|
1. |
|
|
|
Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
2. |
|
|
|
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой или попечительством) |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
3. |
|
|
|
Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
4. |
|
|
|
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
5. |
|
|
|
Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите военную службу в настоящее время |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о заявителе или членах его семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 10 | ||||||||||||||
|
1. |
|
|
|
Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи алиментов 11 (указывается совокупная сумма полученных алиментов заявителем и (или) членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи) |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
2. |
|
|
|
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
3. |
|
|
|
Вы или члены вашей семьи младше 23 лет обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
4. |
|
|
|
Вы или члены вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
5. |
|
|
|
Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
6. |
|
|
|
Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
7. |
|
|
|
Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
8. |
|
|
|
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности Российской Федерации, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
9. |
|
|
|
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности Российской Федерации, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
7. Прошу перечислять ежемесячную компенсационную выплату на: (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
| ||||||||||||||
|
|
|
через кредитную организацию: |
||||||||||||
|
наименование кредитной организации |
|
|||||||||||||
|
(указывается полное наименование кредитной организации) | ||||||||||||||
|
банковский идентификационный код (БИК) |
|
|||||||||||||
|
номер счета заявителя |
|
|||||||||||||
|
(указывается номер счета заявителя) | ||||||||||||||
|
|
|
через организацию почтовой связи: |
||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) | ||||||||||||||
|
8. К заявлению прилагаю следующие документы:
| ||||||||||||||
|
N п/п |
Наименование документа |
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
9. Прошу выдать документ, являющийся результатом предоставления государственной услуги (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):
| ||||||||||||||
|
|
|
в виде электронного документа в личный кабинет заявителя |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
на бумажном носителе в МФЦ |
||||||||||||
|
10. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
| ||||||||||||||
|
Дата заполнения заявления |
Подпись гражданина (представителя) |
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Заявление и документы гражданина (гражданки) |
|
зарегистрированы |
||||||||||||
|
|
Принял |
|
|
|
||||||||||
|
(регистрационный номер заявления) |
|
(дата приема заявления) |
|
(подпись специалиста) |
||||||||||
-----------------------------
1 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.
2 Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)". Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)".
3 Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".
4 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
5 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
6 Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в такой период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.
7 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности (при наличии таких детей).
8 Заполняется, если в графе "Заявитель является для ребенка" статус "иной законный представитель".
9 Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.
10 Заявитель в целях уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:
сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства;
закрытие вклада (счета), по которому получен доход в виде процентов, начисленных на остаток, не позднее чем за 6 месяцев до даты обращения за назначением ежемесячного пособия.
11 Указывается совокупная сумма полученных алиментов заявителем и (или) членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.
-----------------------------