Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Прием граждан в организации дополнительного образования,
расположенных на территории МО МР "Усть-Вымский"

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ (РЕКОМЕНДУЕМАЯ)

+-----------+-----------+

| N запроса |           |

+-----------+-----------+             _______________________________

Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на обучение в ___________________________________________

моего ребенка (наименование МОДО)

__________________________________________________________________________,

Ф.И.О. ребенка (полностью)

__________________________________________________________________________,

(дата рождения) (общеобразовательная организаций, класс либо N ДОУ, группа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(свидетельство о рождении либо паспорт: серия, номер,

дата выдачи, кем выдан)

в состав учащихся организации дополнительного образования по дополнительной общеобразовательной дополнительной

- дополнительной общеразвивающей программе (программам)

___________________________________________________________________________

(название программы (программ)

в объединение _____________________________________________________________

Представлены следующие документы

1.	Письменное заявление от родителя (законного представителя), либо личное заявление граждан от 18 лет и старше о приеме в организации дополнительного образования
2.	Копия свидетельства о рождении, либо паспорта гражданина с 14 лет
3.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя)
4.	Копия доверенности, оформленная в соответствии с действующим законодательством, и (или) иной документ, подтверждающий полномочия представителя (законного представителя)
5.	Согласие на обработку персональных данных
6.	Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания, или иной документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания
7.	Номер сертификата персонифицированного финансирования - N ___________________
8.
9.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Ознакомлен(а) с:

Лицензией на право оказывать образовательные услуги; Уставом организации дополнительного образования;

Правилами приема;

Дополнительной общеобразовательной программой(ми), дополнительной общеразвивающей программой(ми);

Порядком и основаниями перевода, отчисления учащихся;

Правилами поведения учащихся; Правилами внутреннего распорядка учащихся (требованиям к форме);

Правами и обязанностями родителей (законных представителей);

Положением о формах, периодичности, порядке текущего контроля успеваемости, промежуточной и итоговой аттестации учащихся;

Порядком ознакомления с документами, регламентирующими работу и образовательную деятельность в организации дополнительного образования.

____________________ Дата

____________________ Подпись/Ф.И.О.