Приложение N 3. Заявление на предоставление путевки на детский отдых

Приложение N 3
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления
детей в каникулярное время"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

В (наименование органа местного самоуправления субъекта

Российской Федерации, предоставляющего муниципальную услугу)

от __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне путевку на детский отдых для моего ребенка (Фамилия И.О.)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной категории)

С порядком предоставления путевки/сертификата на детский отдых в детский лагерь ознакомлен(а).

_______________________ (подпись)

Результат государственной (муниципальной) услуги прошу выдать следующим способом:

- посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

- в форме электронного документа;

- в форме документа на бумажном носителе;

- почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);

- отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);

- посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на бумажном носителе);

- посредством направления через ЕПГУ (только в форме электронного документа);

- посредством направления через РПГУ (при наличии) (только в форме электронного документа).

_______________________ (подпись)

Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка в объеме, необходимом для предоставления муниципальной услуги.

_______________________ (подпись)

"_____" _________ 20_____ г.

Подпись _____________________