Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата на представление информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных организациях

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Представление информации
об организации общедоступного и бесплатного дошкольного,
начального общего, основного общего, среднего общего
образования, а также дополнительного образования в
общеобразовательных организациях"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата на представление информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных организациях

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

^{(наименование органа местного самоуправления)}

Сведения о заявителе: _______________________________ (Ф.И.О. физического лица) Документ, удостоверяющий личность ______________________ (вид документа) _______________________ (серия, номер) _____________________ (кем, когда выдан СНИЛС ____________________________ ___________________________________ (адрес регистрации по месту жительства) ___________________________________ (адрес регистрации по месту жительства) Контактная информация Тел._____________________________ эл. почта____________________________

Кому адресован документ: __________________________________ (наименование органа местного самоуправления)

1. Информация о представлении информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных организациях

N	Орган, выдавший информацию об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных организациях	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных организациях

Приложение: ___________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _______________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

	(подпись)			(фамилия, имя, отчество (при наличии)