Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно разрешенный
вид использования земельного участка или объекта
капитального строительства"

                            ФОРМА

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа предоставляющего услугу)

                            от __________________________________________

                            (для заявителя юридического лица - полное

                            наименование, организационно-правовая форма,

                            сведения о государственной регистрации,

                            место нахождения, контактная информация:

                            телефон, эл. почта; для заявителя физического

                            лица - фамилия, имя, отчество, паспортные

                            данные, регистрация по месту жительства,

                            адрес фактического проживания телефон)

                            Заявление

    о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

     использования земельного участка или объекта капитального

                           строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

(Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

   разрешенного использования. Сведения об объекте капитального

 строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение)

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или    объекта    капитального  строительства  с  указанием  его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

____________________ ___________________ _______________________

      (дата)              (подпись)            (Ф.И.О.)