Приложение. Акт технического обследования состояния дворовой территории

Приложение

к Порядку организации деятельности органов местного самоуправления

при выполнении работ по ремонту дворовых территорий

многоквартирных домов, проездов к дворовым территориям

многоквартирных домов городского округа

"Город Южно-Сахалинск" за счет средств бюджета

городского округа "Город Южно-Сахалинск"

                                АКТ

          технического обследования состояния дворовой территории

           многоквартирного(ых) дома(ов) проезда к дворовой(ым)

               территории(ям) многоквартирного(ых) дома(ов)

                городского округа "Город Южно-Сахалинск"

г. Южно-Сахалинск                                 "___" _________ 20__ г.

Комиссией в составе:

Председатель ____________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность и место работы)

Члены комиссии

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность и место работы)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность и место работы)

проведено обследование состояния ________________________________________

                      (дворовой территории многоквартирного(ых) дома(ов),

     проезда к дворовой(ым) территории(ям) многоквартирного(ых) дома(ов))

по адресу: ______________________________________________________________

в результате визуального осмотра которого установлено следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии       ____________  _______________________________

                             (подпись)        (расшифровка подписи)

Члены комиссии              ____________  _______________________________

                             (подпись)        (расшифровка подписи)

                            ____________  _______________________________

                             (подпись)        (расшифровка подписи)