Приложение N 5. Форма заявления об аттестации эксперта, привлекаемого министерством образования Сахалинской области к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования

Приложение N 5
к приказу министерства образования
Сахалинской области
от 07.05.2024 N 1-3.12-395/24

                              Форма

заявления об аттестации эксперта, привлекаемого министерством образования

   Сахалинской области к осуществлению экспертизы в целях федерального

         государственного контроля (надзора) в сфере образования

                                               В министерство образования

                                               Сахалинской области

                            Заявление

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, код подразделения, дата выдачи)
Адрес регистрации по месту жительства, фактический адрес проживания (в случае проживания не по адресу регистрации по месту жительства)
Сведения о полученном высшем образовании по направлению подготовки "Образование и педагогика" или в области, соответствующей проверяемой образовательной программы по уровню образования, профессии, специальности, направлению подготовки. (в каких образовательных организациях оно получено, номер и серия бланка документа об образовании и (или) о квалификации, регистрационный номер и дата выдачи документа об образовании и (или) квалификации; указать специальность, направление подготовки, присвоенную квалификацию)
Сведения о наличии стажа работы не менее 5 лет по специальности в сфере образования или в области, соответствующей проверяемой образовательной программы по уровню образования, профессии, специальности, направлению подготовки.
Сведения об основном месте работы и должности на момент подачи заявления о согласии на обработку персональных данных (замещаемая должность, наименование организации)
Сведения о форме допуска к государственной тайне (при наличии)
Адрес электронной почты, почтовый адрес
Номера телефонов (рабочий, мобильный)
Идентификационный номер налогоплательщика

     1.  Прошу   аттестовать  меня  в  качестве  эксперта,  привлекаемого

министерством  образования  Сахалинской  области  (далее - министерство) к

осуществлению  экспертизы  в целях федерального государственного контроля

(надзора) в сфере образования(1):

при осуществлении  федерального  государственного  контроля  (надзора)  в

сфере образования - экспертиза  в  области  образовательной  деятельности

(нужное указать):

по уровням образования:

+--+

|  | дошкольное образование

+--+

+--+

|  | начальное общее образование

+--+

+--+

|  | основное общее образование

+--+

+--+

|  | среднее общее образование

+--+

+--+

|  | среднее профессиональное образование

+--+

по подвидам дополнительного образования

+--+

|  | дополнительное образование детей и взрослых

+--+

+--+

|  | дополнительное профессиональное образование

+--+

     2.  Сообщаю,  что  в  качестве  индивидуального  предпринимателя  не

зарегистрирован.

     3.  Сообщаю  о  согласии  на  обработку  моих  персональных  данных,

указанных    мною  в  заявлении  об  аттестации  эксперта,  привлекаемого

министерством    к  осуществлению  экспертизы  в  целях  государственного

контроля  (надзора)  (далее - эксперт), и прилагаемых к нему документов и

(или)  сведений  (за  исключением  сведений,  относящихся  к  информации,

доступ  к которой ограничен в соответствии с законодательством Российской

Федерации),   министерством  образования  Сахалинской  области  (почтовый

адрес:   ул. Ленина,  д. 156,  г. Южно-Сахалинск,  693019)  путем  сбора,

систематизации,    хранения,    обновления,    использования  посредством

автоматизированной    или   неавтоматизированной  обработки  персональных

данных  в  целях проведения аттестации меня в качестве эксперта, внесения

моих  персональных  данных  в  реестр аттестованных экспертов, публикации

моих  сведений  на  официальном  сайте министерства, организации отбора и

привлечения  экспертов  для  осуществления  экспертизы в ходе контрольных

(надзорных)    мероприятий,  проводимых  министерством.  Данные  согласия

(форма  в  приложении к заявлению N 5.1, 5.2) действует со дня подписания

мною  согласия  на обработку моих персональных данных до дня его отзыва в

письменной   форме  путем  направления  в  министерство  соответствующего

заявления  непосредственно  мною или заказным почтовым отправлением, либо

в  виде  электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной

электронной    подписью,   через  информационно-телекоммуникационные сети

общего доступа, включая сеть "Интернет", по адресу электронной почты.

     Приложение: документы и (или) сведения, в том числе:

копии документов и (или) сведений, подтверждающих наличие высшего

образования, на ___ л.;

копии документов и (или) сведений, подтверждающих наличие стажа работы  в

организации, осуществляющей образовательную деятельность, на ___ л.;

копии  документов,  содержащих  сведения  об  основном  месте   работы  и

должности на момент подачи заявления, на ___ л.

согласие на обработку и публикацию персональных данных на ___ л.

согласие  на  обработку  персональных   данных,   разрешенных   субъектом

персональных данных для распространения на ___ л.

Заявление составлено "__" ________ 20__ г.

Подпись

заявителя ____________________     ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество (при

                                              наличии) заявителя)

------------------------------

¹ Нужное отметить в квадрате

------------------------------