Приложение N 1. Информированное добровольное согласие/отказ пациента на медицинское вмешательство

Приложение N 1
к порядку оказания скорой медицинской
помощи медицинскими сотрудниками
выездных бригад станции/отделений
скорой медицинской помощи

             Информированное добровольное согласие/отказ

               пациента на медицинское вмешательство

В  соответствии со статьёй 20 Федерального закона Российской Федерации от

21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об   основах   охраны  здоровья   граждан   в

Российской Федерации" я (законный представитель больного)

_________________________________________________________________________

            ФИО больного (законного представителя)

проинформирован(а)  медицинскими работниками ОГБУЗ "Костромская областная

станция скорой медицинской помощи и медицины катастроф"; отделения скорой

медицинской помощи ОГБУЗ _______________ (нужное подчеркнуть) о состоянии

своего здоровья, необходимости медицинского вмешательства: опрос, осмотр,

антропометрия,  термометрия,  тонометрия,  исследования  органа   зрения,

органа    слуха,    функций    нервной   системы,   ЭКГ,   глюкозометрия,

пульсоксиметрия,  введение  лекарственных препаратов способами (таблетки,

инъекции   п/к,в/м,  в/в,  свечи),   тромболизис,   промывание   желудка,

ингаляции, шинирование - вписать: _______________________________________

______________________________________________________________ средствами

                   (другое - вписать)

а  также  о  возможных  осложнениях  от  примененных методов медицинского

вмешательства.

На медицинское вмешательство согласен (не согласен) _____________________

_________________________________________________________________________

              подпись больного (законного представителя)

В  связи  с  отказом  от  медицинского   вмешательства   мне   (законному

представителю  больного)  разъяснены  возможные  последствия   (ухудшение

состояния, увеличение сроков лечения, смерть) ___________________________

                                                 (другое - вписать)

"__" _________ 20__ года ________________________________________________

                             подпись больного (законного представителя)

Врач выездной бригады: ____________________ Фельдшер ____________________

                          Ф.И.О. подпись                Ф.И.О. подпись

Мне (законному представителю больного) ___________________ (ФИО) подробно

разъяснено, в доступной для меня форме медицинским работником ___________

__________________________ (ФИО) необходимость госпитализации и возможные

последствиях моего (моего ребёнка _______ (ФИО) отказа от госпитализации.

Я  осознаю,  что  отказ от госпитализации может отрицательно сказаться на

состоянии моего (моего ребёнка __________________ (ФИО) и даже привести к

летальному исходу.

Я  не  буду иметь каких-либо претензий к медицинской организации в случае

развития  негативных  последствий, наступивших вследствие моего решения с

того момента, как подпишу отказ от госпитализации.

От госпитализации отказываюсь _________________________________ (подпись)

                                  Ф.И.О. больного (законного

                                        представителя)

"__" _________ 20__ года

Врач выездной бригады: ____________________ Фельдшер ____________________

                          Ф.И.О. подпись                Ф.И.О. подпись

Старший врач _____________________________________ ______________________

                             Ф.И.О.                       подпись