Приложение N 2. Сопроводительный лист станции/отделения скорой медицинской помощи

Приложение N 2
к порядку оказания скорой медицинской
помощи медицинскими сотрудниками
выездных бригад станции/отделений
скорой медицинской помощи

                         Сопроводительный лист

         станции/отделения скорой медицинской помощи N ________

1. Фамилия                   | 4. Возраст: ________________ лет, ________

____________________________ |месяцев

2. Имя                       |(пункты  с 1 по 4  заполняются   со    слов

____________________________ |больного  или  по  его  документам - нужное

3. Отчество                  |подчеркнуть)

____________________________ |

5. Пол: мужской - 1, женский - 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

_________________________________________________________________________

7. Место жительства

_________________________________________________________________________

8. Место  оказания  скорой  медицинской  помощи: улица, квартира, рабочее

место,    медицинская    организация,    общественное   место   (нужное -

подчеркнуть), другое (указать)

_________________________________________________________________________

9. Диагноз  врача  (фельдшера)   бригады   скорой   медицинской   помощи;

направление   поликлиники,   другой   медицинской   организации   (нужное

подчеркнуть и вписать диагноз):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Доставлен в

_________________________________________________________________________

           (наименование медицинской организации)

"__" час. "__" мин. _____________________________________________ 20__ г.

                                (число, месяц)

по вызову, принятому в "__" час. "__" мин.

_____________________________ 20__ г.

       (число, месяц)

11. Врач (фельдшер) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (подпись)                    (Ф. И.О.)

В  случае необходимости получения дополнительных сведений следует звонить

на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи.

Особенности,  связанные с транспортировкой и оказанием скорой медицинской

помощи больному:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прочие замечания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

              _________________________________________

                         (адрес, телефон)

                                 Талон

      к сопроводительному листу станции/отделения скорой медицинской

                       помощи N _________________

1. Фамилия                   | 4. Возраст: ________________ лет, ________

____________________________ |месяцев

2. Имя                       |(пункты  с 1 по 4  заполняются   со    слов

____________________________ |больного  или  по  его  документам - нужное

3. Отчество                  |подчеркнуть)

____________________________ |

5. Пол: мужской - 1, женский - 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

_________________________________________________________________________

7. Место жительства

_________________________________________________________________________

8. Место оказания скорой медицинской  помощи:  улица,  квартира,  рабочее

место,   медицинская   организация,   общественное    место     (нужное -

подчеркнуть), другое (указать)

9. Обстоятельства несчастного случая

_________________________________________________________________________

                                (указать)

"__" час. "__" мин.

____________________________________________ 20__ г.

         (число, месяц)

10. Оказанная медицинская помощь ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Способ   транспортировки:  на  носилках,  на  руках,  пешком  (нужное

подчеркнуть)

12. Доставлен в _________________________________________________________

                         (наименование медицинской организации)

"__" час. "__" мин. _____________________________________________ 20__ г.

                                (число, месяц)

по вызову, принятому в "__" час. "__" мин. ______________________ 20__ г.

                                              (число, месяц)

13. Врач (фельдшер) ___________________ _________________________________

                         (подпись)                    (Ф.И.О.)

14. Диагноз  врача  (фельдшера)  скорой  медицинской  помощи,   отделения

(пункта) неотложной помощи, поликлиники _________________________________

_________________________________________________________________________

            (нужное подчеркнуть и вписать диагноз)

_________________________________________________________________________

15. Диагноз врача приемного отделения ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Операция "__________________" __________________________________ час.

"_______" _________________________________________ 20 г.

                       (число, месяц)

Наименование операции ___________________________________________________

18. Провел в стационаре _____________________ ______________________ дней

_____________________ час.

19. Оказана помощь амбулаторно

20. Больной  выписан: 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3- без улучшения, 4

- с ухудшением, 5 - умер (нужное - подчеркнуть)

21. Дата выписки больного из стационара "__" ________ 20__ г.

22. Замечания медицинской организации к работе бригады скорой медицинской

помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заведующий отделением (врач отделения) _____________ ____________________

                                          (подпись)       (Ф.И.О.)