Приложение N 3. Карта вызова скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у)

Приложение N 3
к порядку оказания скорой медицинской
помощи медицинскими сотрудниками
выездных бригад станции/отделений
скорой медицинской помощи

                            Карта вызова

           скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у)

ФИО б-го __________________ Дата рождения _________________________ ч/м/г

пол М/Ж

10. Место регистрации больного: город; село; приезжий; другое

_________________________________________________________________________

11. Соц.  положение  б-го:  работающий,  дошкольник,  учащийся,  беженец,

б/работный; пенсионер, неработающий,  военнослужащий,  осужденный,  БОМЖ,

другое

_________________________________________________________________________

12. Повод  к  вызову:  н/случай; острое внезапное заб-е; роды; обострение

хронического  заболевания;  патология беременности; экстренная перевозка;

другое

_________________________________________________________________________

13. Вызов: первичный; повторный; вызов на себя  другой  бригады;  в  пути

14. Место  получения  вызова бригадой: станция; по телефону; по рации, на

планшет..

15. Причины  выезда  с   опозданием:   отсутствие:   транспорта;   врача;

фельдшера; бригады соответствующего профиля; другое _____________________

16. Состав бригады скорой медицинской помощи: врач;  один  фельдшер;  два

фельдшера; м/с; санитар; водитель.

17. Место вызова:  улица;  квартира;  p/место;  о/место;  мед/организация

(б-ца,  пол-ка,  д/центр,  др.  мед/организации   (нужное - подчеркнуть);

школа; дошкольное учреждение; федеральная а/трасса; другое

_________________________________________________________________________

18. Причина н/случая:   кримин;   ДТП;   травма;   производ.,    бытовая,

отравление; с/хозяйств, спортивная; утопление; суицид; пожар; другая

_________________________________________________________________________

19. Наличие клиники опьянения: да; нет.

20. Жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Анамнез:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

аллергологический анамнез не отягощён/отягощён (_____________)

Эпиданамнез ______________

22. Объективные данные:

Общее состояние: удовлетворительное; ср. ст. тяжести; тяжёлое;

атональное; смерть

Поведение: спокойное; возбуждённое; агрессивное; депрессивное

Сознание: ясное; спутанное; заторможённое; отсутствует (коматозное)

(по шкале Глазго _______ балл)

Менингеальные знаки: есть; нет Зрачки: нормальные; широкие; узкие

Анизокория: есть; нет Нистагм: есть; нет Реакция на свет: есть; нет

Кожный покров: обычный; бледный; гиперемированный; желтушный; сухой

Акроцианоз: есть; нет Мраморность: есть; нет

Отеки: есть; нет локализация

Сыпь: ________________________

Дыхание: везикулярное; жёсткое; ослабленное; бронхиальное; отсутствует

Хрипы: нет; сухие; влажные

Одышка: инспираторная; экспираторная; смешанная

Органы системы кровообращения Тоны сердца: ритмичные; аритмичные;  ясные;

глухие

Шум: систолический; диастолический; трение перикарда

Пульс:  норм;   ритмичный;   аритмичный;  напряжён;  слабого  наполнения;

нитевидный; отсутствует

Органы пищеварения: Язык: влажный; сухой; чистый; обложен

Живот: мягкий; б/б; вздут;  напряжен;  болезненный;  участвует в дыхании:

да; нет.

С-мы раздражения брюшины: да; нет Печень: увеличена; не увеличена

Мочеиспускание _______________________ Стул

____________________________

Другие симптомы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рабочее АД ________ мм.рт.ст АД ___________ мм. рт. ст ЧД ________ в мин.

Т. __________ град. С Пульс ___________ уд. в мин ЧСС _____________ в мин

Пульсоксиметр _________ Глюкометр _____________

Доп. объект, данные. Локальный статус

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЭКГ до оказания м/п (время проведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЭКГ после оказания м/п (время проведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Диагноз

_________________________________________________________________________

____________________________________________ Код по МКБ-10 ______________

1. ___________ 2. _______________ 3. ______________

24. Осложнения

Клиническая смерть	1	Острая дыхательная недостаточность	8	Токсикоз	15
Шок	2	Аспирация	9	Синдром полиорганной недостаточности	16
Кома	3	Острое кровотечение	10	Психомоторное возбуждение	17
Сердечная астма	4	Коллапс	11	Суицидальный настрой	18
Эмболия	5	Анурия	12	Энцефалопатия	19
Отек легких	6	Судороги	13	Другое	20
Асфиксия	7	Нарушение сердечного ритма	14

25. Эффективность мероприятий при осложнении:    устранено;    улучшение;

б/эффекта

                    +-+            +-+

Реанимация; успешна |1| без эффект |2|

                    +-+            +-+

26. Оказанная помощь на месте вызова (манипуляции и мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

27. Оказанная помощь в автомобиле СМП (манипуляции и мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

28. Эффективность мероприятий: АД _______ мм. рт.ст ЧД ___________ в мин.

Т. _______ град. С Пульс _____________ уд. в мин ЧСС _______________в мин

Пульсоксиметр _______________ Глюкометр ____________

29 - 31. Информированное добровольное согласие/отказ - приложение к карте

вызова скорой медицинской помощи

32. Результат оказания СМП: улучшение; без эффекта; ухудшение

33. Больной: нуждается в акт/выезде ч/з _____ час; подлежит акт/посещению

врачом п/ки N

Экстренное извещение подано: да ________ нет _________

34. Способ доставки больного в автомобиль СМП: перенесён: на носилках; на

других подручных средствах; передвигался самостоятельно

35. Результат выезда: оказана помощь,  оставлен  на  месте;  доставлен  в

травматолог/пункт

доставлен в больницу N ________ время приёма больного "_____" час "_____"

мин

диагноз приёмного отделения

_________________________________________________________________________

подпись дежурного врача _________________

передан спец. бригаде N _______ в "____" час "____" отказ от

транспортировки

смерть в присутствии бригады СМП, время смерти в "____" час "____" мин

смерть в автомобиле СМП, время смерти в "_____" час "______" мин

Безрезультатный  выезд: не найден на месте; отказ от помощи (от осмотра);

вызов отменен; адрес не найден; ложный вызов;  увезён  до  прибытия  СМП;

практически здоров; смерть до приезда СМП, время смерти в "_________" час

"______" мин; обслужен врачом п-ки до прибытия СМП;

36. Километраж выезда ________________ 37. Примечания ___________________

Врач (фельдшер) ____________________ ____________________________________

                       (подпись)                 (Ф.И.О.)

Карта проверена (результат экспертной оценки)

Старший врач смены _____________________ ________________________________

                       (подпись)                 (Ф.И.О.)