Приложение N 2. Представление к присвоению спортивной судейской категории

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных категорий
спортивных судей "спортивный судья второй
категории", "спортивный судья третьей категории"

          Представление к присвоению спортивной судейской категории

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

квалификационная категория

Фото 2 шт (3 на 4 см)

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (нормативы)

Дата поступления

Вид спорта

Дата проведения соревнования Число, месяц, год

Наименование соревнований (дисциплина, вес)

Ранг соревнования

Спортивная судейская должность оценка судейства

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

число

месяц

год

Субъект Российской Федерации

Омская область

Город, поселок место жительства

Принадлежность к спортивной организации

ДСО "Урожай"

Образование

Место работы (учебы) должность

Домашний адрес

Предыдущая спортивная судейская

Дата присвоения

Выполнение условий присвоения спортивной судейской категории (проведение/прохождение семинаров, сдача квалификационных зачетов,

категория сдача нормативов по физической подготовке)

Стаж деятельности спортивного судьи

Аккредитованная региональная спортивная федерация/физкультурно-спортивная организация_________________________________________

Решение аккредитованной региональной спортивной федерации по виду спорта: протокол N_________ от "___"____________ 20___ года.

Организация представляющая к присвоению_____________________________________________ М.П.  Должность__________________________________ Подпись _________________________________(Ф.И.О.) Дата: ____ _____________ 20___ года

Руководитель федерации подпись (Ф.И.О.) М.П. Ответственный исполнитель подпись (Ф.И.О.)

Присвоить квалификационную категорию

"Спортивный судья ________________      категории" по ___________________

                                                     (указать вид спорта)

Председатель КДМ ФКС Администрации

Шербакульского муниципального района_______________________________Ф.И.О.

                                                (подпись)