Приложение N 1. Согласие кандидата на его выдвижение к присвоению звания "Почётный гражданин Аргаяшского муниципального района" и на обработку представленных персональных данных

Приложение N 1
к Положению о Почётном гражданине
Аргаяшского муниципального района

                                                                    ФОРМА

                                Согласие

             кандидата на его выдвижение к присвоению звания

         "Почётный гражданин Аргаяшского муниципального района"

            и на обработку представленных персональных данных

с. Аргаяш "____" ________ 20__ г.

Я, _____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _____ N _______, выдан ___________________________________,

________________________________________________________________________,

                      (дата выдачи, кем выдан)

даю согласие  на  выдвижение  к  присвоению  звания  "Почётный  гражданин

Аргаяшского муниципального района", а также свободно,  своей  волей   и в

своем интересе даю согласие Собранию депутатов Аргаяшского муниципального

района,     администрации     Аргаяшского          муниципального района,

зарегистрированным по  адресу:  456880  Челябинская  область,  Аргаяшский

район, с. Аргаяш, ул.8 Марта, на обработку (любое действие (операцию) или

совокупность действий (операций), совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации  или  без  использования  таких  средств  с   персональными

данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление,  изменение,  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     2) прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и  причина  изменения

(в случае изменения);

     3) образование (когда и какие образовательные  учреждения  закончил,

номера дипломов, направление подготовки  или  специальность  по  диплому,

квалификация по диплому);

     4)   послевузовское   профессиональное   образование   (наименование

образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень,

ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

     5)  выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (включая

военную   службу,   работу   по   совместительству,   предпринимательскую

деятельность и т.п.);

     6) классный чин федеральной  государственной  гражданской   службы и

(или)  гражданской  службы  субъекта   Российской   Федерации   и   (или)

муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или)  специальное

звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

     7) государственные  награды,  иные  награды  и  знаки   отличия (кем

награжден и когда);

     8) адрес регистрации и фактического проживания;

     9) дата регистрации по месту жительства;

     10) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     11) номер телефона;

     12) идентификационный номер налогоплательщика;

     13)     номер     регистрации     в          системе индивидуального

(персонифицированного) учета, в том числе  электронного  документооборота

(СНИЛС);

     14) наличие (отсутствие) судимости.

     Даю  согласие  на  размещение  на  официальном   сайте   Аргаяшского

муниципального   района   в       информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" моего фото с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии),

перечня заслуг  для  рассмотрения  вопроса  присвоения  звания  "Почётный

гражданин Аргаяшского муниципального района".

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

обеспечения  соблюдения  в  отношении  меня  законодательства  Российской

Федерации в сфере отношений, связанных  с  присвоением  звания  "Почётный

гражданин Аргаяшского муниципального района".

     Я ознакомлен (а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует   с даты

подписания  настоящего  согласия  до  момента  отзыва   мною   настоящего

согласия;

     2) согласие на обработку персональных данных может быть  отозвано  в

любое время на основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку   персональных данных

Собрание депутатов  Аргаяшского  муниципального  района  и  администрация

Аргаяшского   муниципального   района   вправе    продолжить    обработку

персональных данных без  согласия  при  наличии  оснований,   указанных в

пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части  2  статьи  11

Федерального закона от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных

данных";

     4) персональные данные хранятся  в  Собрании  депутатов  Аргаяшского

муниципального района и в администрации Аргаяшского муниципального района

в течение срока хранения  документов,  предусмотренных  законодательством

Российской Федерации.

     Дата начала обработки персональных данных:

     ____________________

     (число, месяц, год)

     ________________ (подпись)