Приложение

Приложение
к постановлению
министерства
образования и науки
Астраханской области
от 03.05.2024 N 10

Приложение N 2
к административному регламенту

                                      Директору _________________________

                                           (наименование образовательной

                                                   организации)

                                      ___________________________________

                                      (Ф.И.О. директора образовательной

                                                  организации)

                                      Фамилия ___________________________

                                      Имя _______________________________

                                      Отчество (при наличии) ____________

                                      Дата рождения _____________________

                                      Проживающего(ей) __________________

                                      ___________ тел. __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу Вас принять меня  в  число  студентов  (указать  наименование

 образовательной организации) для получения _____________________________

 (первого,    второго)    среднего   профессионального   образования   по

 специальности (профессии) ______________________________________________

 (наименование специальности в соответствии с лицензией)

 формы обучения _________________________________________________________

   (очной, заочной) (на бюджетной основе, с оплатой стоимости обучения)

 Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                    (паспорт, временное удостоверение)

 Серия ________ N ________ кем и когда выдан ____________________________

 ________________________________________________________________________

 Страховой номер индивидуального лицевого счёта _________________________

 Образование до поступления

 ________________________________________________________________________

          (основное общее, среднее, начальное профессиональное,

                        среднее профессиональное)

 Окончил(а) в ______________ году

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                (наименование образовательного учреждения)

 Необходимость в общежитии: _________ (да/ нет)

 Необходимость  создания  для  поступающего   специальных     условий при

 проведении вступительных испытаний в связи с его инвалидностью или

 ограниченными возможностями здоровья: _____________ (да/ нет)

 О себе дополнительно сообщаю:

 Место жительства (фактич.): область ____________ , район ______________,

 город/ село _______, почтовый индекс: ____________, улица, дом, кв ____.

 Родители (фамилия, имя, отчество, место работы, должность):

 Отец:

 ________________________________________________________________________

 Мать:

 ________________________________________________________________________

 Подпись абитуриента __________ "___" _____________ 20___ года

      Со  сведениями  о  дате  предоставления  и  регистрационном  номере

 лицензии на осуществление  образовательной  деятельности,   сведениями о

 дате   предоставления   и   регистрационном    номере    государственной

 аккредитации образовательной деятельности по реализуемым образовательным

 программам,  Уставом  образовательной  организации,  с  образовательными

 программами  и  другими  документами,  регламентирующими   организацию и

 осуществление  образовательной   деятельности,   права   и   обязанности

 обучающихся, ознакомлен(а).

      Среднее профессиональное образование получаю впервые ___ (да/ нет).

      О сроке предоставления оригинала документа об образовании

 _________________ проинформирован (а).

      О возможном конкурсе аттестатов при превышении количества заявлений

 на отдельные специальности проинформирован (а).

      С  ограничениями  на  профессиональную  деятельность  по  состоянию

 здоровья по специальностям ознакомлен (а).

 Подпись абитуриента "___" _____________ 20___ года

 Регистрационный номер: ____ Группа: ____ Ср. балл аттестата _________

 Технический секретарь: __________________(__________________________)

 Дата: "___" _____________ 20___ года