Приложение N 4. Форма заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка в аренду, находящегося в собственности

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                 Форма заявления о предоставлении услуги

                                                          В Администрацию

                                        Черлакского муниципального района

                                Заявление

              о предварительном согласовании предоставления

                земельного участка в аренду, находящегося

              в _____________________________ собственности

     1. Наименование/ Фамилия, имя, отчество заявителя: _________________

_________________________________________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя): _________________________

_________________________________________________________________________

     3. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление:

_________________________________________________________________________

     4. Паспортные данные заявителя: серия __________ N ________________,

когда выдан _____________, кем выдан____________________________________.

     5. Адрес регистрации с указанием почтового индекса,  а  также  адрес

фактического места нахождения заявителя,  адрес  электронной  почты  (при

наличии такового): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. ИНН, ОРГН (ОГРНИП): _____________________________________________

     7. Контактные телефоны: ____________________________________________

     8.    Прошу    принять    решение   о  предварительном  согласовании

предоставлении       земельного    участка    с    кадастровым    номером

_______________________________,   находящегося  в  _____________________

собственности,  образование  которого  предусмотрено  проектом  межевания

территории/проектной    документацией    лесного   участка,  утвержденным

____________,  схемой  расположения  земельного  участка  на  кадастровом

плане территории, приложенной к настоящему заявлению.

     Испрашиваемый   земельный  участок  будет  образован  из  земельного

участка    с  кадастровым  номером  (земельных  участков  с  кадастровыми

номерами) __________________

Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Цель использования земельного участка
Площадь земельного участка

     9.   Основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов в соответствии с п. 6 статьи 39.15 ЗК РФ: ________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Вид  права,  на  котором  будет  осуществляться  предоставление

земельного участка:

     собственность,    аренда,    постоянное   (бессрочное)  пользование,

безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Результат выполнения услуги прошу:
направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/ РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес

     Указывается один из перечисленных способов

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, подпись)

"___" _____________ 20__ г.

     Согласие на обработку персональных данных (для физических лиц)

Я, ______________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

Проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт __________________________ выдан ________________________________

даю письменное согласие администрации Черлакского  муниципального  района

на обработку своих персональных данных: фамилия,  имя,  отчество,  адрес,

дата рождения, паспортные данные, ИНН.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю свое

согласие: бумажная, электронная и смешанная обработка персональных данных

для решения вопросов по предоставлению муниципальных услуг.

                                          Подпись _______________________