Приложение N 4. Заявление о принятии решения о подготовке документации по внесению изменений в документацию по планировке территории

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и утверждение документации
по планировке территории"

                                                                    ФОРМА

В________________________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                        муниципального образования)

                                    от___________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (для заявителя юридического лица -

                                            полное наименование,

                                       организационно-правовая форма,

                                  сведения о государственной регистрации,

                                 место нахождения, контактная информация:

                                            телефон, эл. почта;

                                     для заявителя физического лица -

                                    фамилия, имя, отчество, паспортные

                                 данные, регистрация по месту жительства,

                                  адрес фактического проживания телефон)

                             Заявление

      о принятии решения о подготовке документации по внесению

         изменений в документацию по планировке территории

     Прошу    принять  решение  о  подготовке  документации  по  внесению

изменений    в    документацию  по  планировке  территории  (указать  вид

документации  по  планировке  территории:  проект планировки территории и

проект    межевания    территории    /    проект  межевания  территории),

утвержденной:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются реквизиты решения об утверждении документации

                      по планировке территории)

в отношении территории (ее отдельных частей):____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (кадастровый номер земельного участка или описание границ

                  территории согласно прилагаемой схеме)

     1. Цель разработки документации по планировке территории: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.    Описание  планируемых  изменений  в  назначении  и  параметрах

развития  территории,  характеристиках  планируемого к размещению объекта

(объектов) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Планируемый срок разработки документации по планировке территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Источник  финансирования  работ  по  подготовке  документации по

планировке территории ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

        (указать способ получения результата муниципальной услуги)

                      Схема границ проектирования

     Настоящим заявлением я _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку персональных данных.

__________________________ ________________ _____________________________

(должность, в случае если     (подпись)          (расшифровка подписи)

  застройщиком является

    юридическое лицо)

          М.П.

     (при наличии)