Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления единовременной
выплаты гражданам, награжденным знаком
отличия города Нижний Тагил "За
заслуги перед городом Нижний Тагил"

                                                  Форма

                                Начальнику управления социальных программ

                                и семейной политики Администрации города

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                адрес регистрации

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                               Заявление.

     Прошу    назначить    мне  единовременную  выплату  как  гражданину,

награжденному  знаком  отличия  города  Нижний  Тагил  "За  заслуги перед

городом Нижний Тагил", в размере 50 000 (пятьдесят тысяч) рублей.

     Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N

_________________________________________________________________________

               (указать номер лицевого счета заявителя)

в _______________________________________________________________________

              (указать наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю:

N п. п.	Наименование документа	Отметка о наличии
1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия удостоверения к знаку отличия "За заслуги перед городом Нижний Тагил"
3.	Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС) или уведомления о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя
4.	Выписка о банковских реквизитах лицевого счета заявителя

     Я,__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с Федеральным законом   от    27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" выражаю согласие на обработку моих персональных

данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,  и  данные  ребенка  передавать третьим лицам при условии

соблюдения  конфиденциальности  данных  с  целью  реализации моих прав на

получение    мер    социальной   поддержки  и  социального  обслуживания,

предусмотренных законодательством Российской Федерации.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

"____" _____________20__ года.  ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

Заявление    о    назначении    единовременной      выплаты    гражданам,

награжденным  знаком  отличия  города  Нижний  Тагил  "За  заслуги  перед

городом Нижний Тагил", с прилагаемыми документами принял:

"____" _____________20__ года. __________________________________________

                               (должность, ФИО и подпись лица, принявшего

                                               заявление)