Приложение 3. Заявление о предоставлении социальной выплаты на компенсацию расходов по приобретению путевок в санаторно-курортную организацию

Приложение 3
к Положению о порядке
и условиях предоставления путевок
в санаторно-курортные организации

                                        В государственное

                                        казенное учреждение

                                        Ненецкого автономного округа

                                        "Отделение социальной защиты

                                        населения"

                                        от: _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии))

                                        адрес регистрации _______________

                                        _________________________________

                                        адрес пребывания ________________

                                        телефон _________________________

                                        адрес электронной почты _________

                                Заявление

      о предоставлении социальной выплаты на компенсацию расходов по

          приобретению путевок в санаторно-курортную организацию

      1. В соответствии с  частями  6,  6.2  статьи  9  закона  Ненецкого

 автономного  округа  от   26.02.2007   N 21-оз   "О     поддержке семьи,

 материнства, отцовства и детства в  Ненецком  автономном  округе"  прошу

 предоставить социальную выплату на компенсацию расходов по  приобретению

 путевок в санаторно-курортную организацию мне

 ________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

 и моему ребенку (моим детям): __________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

 проживавшим в номере категории _______ в период с _________ по _________

 в сумме ________________________________________________________________

                                   (указать сумму)

      2. Сведения обо мне и членах семьи

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства членов семьи	Место рождения	СНИЛС	Вид документа, удостоверяющего личность	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, код подразделения, дата выдачи, кем выдан)	Реквизиты документа о смене фамилии, имени или отчества* (серия, номер, дата выдачи, кем выдан; реквизиты актовой записи: номер, дата, орган, составивший запись)	Реквизиты актовой записи о заключении брака** (номер, дата, орган, составивший запись)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
		Заявитель

-----------------------------

* При наличии данных обстоятельств

** При условии заключения брака на территории Российской Федерации

-----------------------------

      3. Представитель  (законный  представитель  недееспособного   лица;

 организация, на которую возложено исполнение  обязанностей  опекуна  или

 попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя;

   наименование, ИНН, ОГРН организации, на которую возложено исполнение

 обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (последнее

                     - при наличии) ее представителя)

 адрес места жительства _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 номер телефона _________________________________________________________

 адрес электронной почты ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

      4. Прошу    перечислять   денежные   средства  (сделать  отметку  в

 соответствующем квадрате и указать нужное):

		через кредитную организацию:
		наименование кредитной организации ______________________________ ________________________________________________________________ (указывается полное наименование кредитной организации) банковский идентификационный код (БИК) _________________________ номер счета заявителя ___________________________________________
		через организацию почтовой связи:
		(указывается наименование организации, осуществляющей доставку единовременной компенсации)

      5. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

      6. Достоверность   сведений,   указанных  в  настоящем   заявлении,

 подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы заявителя				зарегистрированы
	Принял
(регистрационный номер заявления)			(дата приема заявления)	(подпись специалиста)