Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Яковлевского муниципального округа
от 03.04.2024 N 259-НПА

Приложение
к Порядку

                                                          Форма заявления

                                 Главе Яковлевского муниципального округа

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                       (Фамилия Имя Отчество Заявителя)

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного (ой) по адресу: ____

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Наименование   и    реквизиты документа,

                                 удостоверяющего   личность,  когда и кем

                                 выдан:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Контактный телефон: ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           об оказании единовременной материальной помощи

     Прошу  оказать  мне  единовременную материальную помощь в размере 80

000  рублей  на  мероприятия,  связанные  с  захоронением  на  территории

Яковлевского    муниципального    округа   военнослужащего,  добровольца,

гражданина запаса, призванного по мобилизации,

________________________________________________________________________,

                          (Фамилия Имя Отчество)

погибшего в ходе специальной     военной операции на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины.

     Опись документов, прилагаемых к заявлению:

+-------------+-----------------------------------+---------------------+

|    N п/п    |      Наименование документа       |  Количество (штук)  |

+-------------+-----------------------------------+---------------------+

|             |                                   |                     |

+-------------+-----------------------------------+---------------------+

|             |                                   |                     |

+-------------+-----------------------------------+---------------------+

|             |                                   |                     |

+-------------+-----------------------------------+---------------------+

|             |                                   |                     |

+-------------+-----------------------------------+---------------------+

|             |                                   |                     |

+-------------+-----------------------------------+---------------------+

|             |                                   |                     |

+-------------+-----------------------------------+---------------------+

     Подтверждаю,  что  с  Порядком  оказания единовременной материальной

помощи ознакомлен (а).

     Даю  свое согласие Администрации Яковлевского муниципального округа,

расположенной  по  адресу:  Приморский  край,  село  Яковлевка,  переулок

Почтовый,  дом  7,  на  передачу  (предоставление,  распространение) моих

персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  и место рождения,

место  жительства  и  регистрация,  реквизиты  документа, удостоверяющего

личность  (номер  основного документа, удостоверяющего личность, сведения

о  дате  выдачи  указанного  документа  и  выдавшем  его  органе), номера

лицевых  счетов  в  банке, информация о трудовой деятельности; пол; номер

телефона;  социальный  статус - с использованием средств автоматизации, а

также  без  использования  таких  средств  на  основании межведомственных

запросов  в  Многофункциональный  центр  предоставления государственных и

муниципальных    услуг  либо  в  орган,  предоставляющий  государственную

услугу,     орган,    предоставляющий    муниципальную    услугу,    либо

подведомственную    государственному    органу    или    органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и  муниципальных  услуг,  с  целью  получения  мною  разовой материальной

помощи.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  предоставления  разовой  материальной помощи и может быть отозвано

путем    направления    письменного    заявления  в  адрес  Администрации

Яковлевского муниципального округа.

     Единовременную  материальную  помощь  прошу перечислить по следующим

реквизитам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________ _____________________ ___________________________________

     (дата)      (подпись Заявителя)            (ФИО Заявителя)

__________________________

(номер телефона Заявителя)