Приложение N 5. Отчет о деятельности получателя субсидии

Приложение N 5
к Порядку предоставления
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства
и физическим лицам, применяющим
специальный налоговый режим
"Налог на профессиональный доход"
на возмещение затрат при осуществлении
предпринимательской деятельности

                              Отчет

                 о деятельности получателя субсидии

          I. Общая информация о субъекте малого или среднего

             предпринимательства, - получателе поддержки

______________________________________ __________________________________

 (полное наименование субъекта малого        (дата оказания поддержки)

        предпринимательства)

______________________________________ __________________________________

      (ИНН получателя поддержки)                   (отчетный год)

______________________________________________ __________________________

(система налогообложения получателя поддержки) сумма оказанной поддержки,

                                                       тыс. руб.

__________________________________________ ______________________________

(субъект Российской Федерации, в котором    (основной вид деятельности по

           оказана поддержка)                           ОКВЭД)

     II. Значения показателей результативности использования субсидии

                 за соответствующий отчетный год:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Плановый показатель	Фактический показатель
1	2	3	4	5
1	Количество сохраненных рабочих мест	чел.
2	Количество созданных рабочих мест	чел.
3	Объем привлеченных инвестиций, в т.ч. за счет кредитных средств.	тыс. руб.

Руководитель организации/Индивидуальный предприниматель

/____________/__________________________________________________________/

 (Должность)              (подпись) (расшифровка подписи)