Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на право организации ярмарки на территории Губкинского городского округа Белгородской области

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на право организации ярмарки

на территории Губкинского городского округа

Белгородской области"

"форма"

                            В администрацию Губкинского городского округа

                            От __________________________________________

                                (для физических лиц указываются: фамилия,

                                    имя, отчество, реквизиты документа,

                                 удостоверяющего личность (серия, номер,

                                  кем и когда выдан), место жительства,

                            номер телефона; для представителя физического

                               лица указываются: фамилия, имя, отчество

                                 представителя, реквизиты документа,

                               удостоверяющего личность (серия, номер,

                              кем и когда выдан, реквизиты доверенности,

                                   которая прилагается к заявлению.

                                   Для юридических лиц указываются:

                             наименование, организационно-правовая форма,

                                адрес места нахождения, номер телефона

                             фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

                               представлять интересы юридического лица,

                                  с указанием реквизитов документа,

                                   удостоверяющего эти правомочия

                                     и прилагаемого к заявлению)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче разрешения на право организации ярмарки на территории

           Губкинского городского округа Белгородской области

     Прошу выдать разрешение на право организации ярмарки:

_________________________________________________________________________

                 (указывается адрес проведения ярмарки)

_________________________________________________________________________

(адрес   места   расположения,   кадастровый  номер  земельного  участка,

в пределах которого планируется организация ярмарки, реквизиты  документа

подтверждающего право владения земельным участком,  в  пределах  которого

планируется организация ярмарки)

Период проведения ярмарки: с ____________________ по ____________________

                             (дата начала: число, (дата окончания: число,

                                  месяц, год)             месяц, год)

Вид ярмарки:

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются: ___________________________________________

                         (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

__________________________             _______________________

                                             (подпись)

"__" ______________ 20__ г.

     Я, _________________________, даю согласие на обработку персональных

данных.

Заявитель (Представитель заявителя)

__________________________          _____________________________________

        (подпись)                                   (ФИО)

Регистрационный номер ________________________ от "__" __________ 20__ г.

М.П.