Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку

Главе Богородского муниципального округа _______________________________________ от _______________________________________ _______________________________________ зарегистрированного(ой) по адресу: _______________________________________ _______________________________________

                                   СОГЛАСИЕ

                       на обработку персональных данных

     1.  Настоящим  я,   _______________________________________________,

представляю   Работодателю   (оператору)    Администрации    Богородского

муниципального  округа  Кировской  области"  (ОГРН     1194350012394, ИНН

4304002293), зарегистрированному по адресу: (612470 Кировская  обл.  пгт.

Богородское  ул. Советская,  д.43),  свои  персональные  данные   в целях

осуществления соответствующих выплат  материального  стимулирования,  как

народному дружиннику.

     2.  Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых   дается

согласие:

     - фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие  фамилии,   имена и

(или) отчества, в случае их изменения);

     - число, месяц, год рождения;

     - место рождения;

     - информация о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные

гражданства);

     -   вид,   серия,   номер   документа,     удостоверяющего личность,

наименование органа, выдавшего его, дата выдачи, код подразделения;

     -  адрес   места   жительства   (адрес   регистрации,   фактического

проживания);

     - номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     - адрес электронной почты;

     - реквизиты страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования;

     - идентификационный номер налогоплательщика;

     -  реквизиты   свидетельства   государственной     регистрации актов

гражданского состояния;

     - семейное Порядок, состав семьи;

     - номер расчетного счета;

     - номер банковской карты.

     Обработка   может   осуществляться    с       использованием средств

автоматизации.

     3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих  действий  с

персональными  данными:  сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе передача), обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных, а также иных действий,  необходимых  для  обработки  персональных

данных.

     Согласие действует на весь  период  моего  членства  в  добровольной

народной  дружине,  после  выхода   из   состава   которых   прекращается

автоматически.

     Настоящее согласие может  быть  отозвано  на  основании  письменного

заявления. Отзыв не будет иметь обратной силы  в  отношении  персональных

данных, прошедших обработку до вступления в силу такого отзыва.

     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной

воле и в своих интересах.

____________________________________ (__________________________________)

             (подпись)                        (Фамилия, инициалы)