Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Постановка на учет и направление детей

в образовательные учреждения,

реализующие образовательные программы

дошкольного образования"

"Форма"

Руководителю управления образования администрации города Белгорода ___________________________________________ Ф.И.О. родителя (законного представителя): Фамилия ___________________________________ Имя _______________________________________ Отчество (при наличии) ______________________ Место регистрации: Город ______________________________________ Улица ______________________________________ Дом ______ корп. _______ кв. __________________ Адрес места пребывания: (в случае совпадения с местом регистрации не заполняется) Город _______________________________________ Улица _______________________________________ Дом _______ корп. _______ кв. __________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________________________ _____________________________________________ Выдан _______________________________________ Номер телефона: ______________________________ Адрес электронной почты: ______________________ (при наличии)

заявление.

Прошу внести в базу данных региональной информационной системы доступности дошкольного образования на предоставление места в дошкольной образовательной организации г. Белгорода следующие сведения о ребенке:

Ф.И.О. ребенка <1>
Дата рождения ребенка <1>
Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении (серия и номер) <1>
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) <2>
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка <1>
Язык образования (русский язык как родной язык, родной язык из числа языков народов РФ)
Фамилия (ии), имя (имена), отчество (а) (последнее - при наличии) братьев и (или) сестер ребенка, обучающихся в выбранном образовательном учреждении, детей, опекунами (попечителями) которых являются родители (законные представители) ребенка, детей, родителями (законными представителями) которых являются опекуны (попечители) ребенка) <3>
Отметка о наличии права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельным категориям граждан и их семьям (при необходимости)
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (есть/отсутствует)
Наличие документа психолого-медико-педагогической комиссии (для детей с ОВЗ) (N, дата выдачи) <4>
Направленность дошкольной группы (общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная)
Номер выбранной МДОО
Необходимый режим пребывания ребенка (полный/сокращенный день)
Желаемая дата приема на обучение

Результат предоставления услуги прошу выдать:

- лично в управлении;

- оформить в личном кабинете заявителя в РИС ДДО (нужное подчеркнуть).

Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями места жительства и сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.

Заявление N				/					/
			(дата)			(подпись)		(расшифровка)

Я, _________________________________________________, согласен на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта. Также даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о несовершеннолетнем (их) ребенке (детях) с момента внесения в базу данных и до выпуска ребенка из ДОУ: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

			/			/
(дата)		(подпись)			(расшифровка)

С правилами приема в выбранные дошкольные образовательные организации в части регистрации ребенка по месту жительства или месту пребывания ребенка на закрепленной территории, за которой закреплены выбранные образовательные учреждения, ознакомлен.

			/			/
(дата)		(подпись)			(расшифровка)

-----------------------------

^<1> Заполняется на основании документа, удостоверяющего личность одного из родителей (законного представителя) ребенка, свидетельства о рождении ребенка, свидетельства о регистрации ребенка.

^<2> Заполняется на основании выписки из решения уполномоченного органа об установлении опеки над ребенком. Опекуны (попечители) предоставляют выписку из решения уполномоченного органа об установлении опеки (попечительства) над ребенком.

^<3> Заполняется при наличии у ребенка, в том числе усыновленного (удочеренного) или находящегося под опекой или попечительством в семье, включая приемную либо патронатную семью, полнородных и неполнородных, усыновленных (удочеренных) братьев и (или) сестер, которые обучаются в данной МДОО, а также в случае если в данной МДОО обучаются дети, опекунами (попечителями) которых являются родители (законные представители) ребенка, или дети, родителями (законными представителями) которых являются опекуны (попечители) ребенка.

^<4> Заполняется на основании документа психолого-медико-педагогической комиссии для постановки на учет и направления в группы компенсирующей и комбинированной направленности (для детей с ограниченными возможностями здоровья).

-----------------------------