Приложение

Приложение
к приказу Министерства имущественных
отношений Омской области
от 08 мая 2024 г. N 94-п

"Приложение
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление выписки из реестра
государственного имущества
Омской области"

                        Министерство имущественных отношений

                        Омской области

                        Орджоникидзе ул., д. 5, г. Омск, 644043

                        от ______________________________________________

                              (ФИО полностью, печатными буквами)

                        ________________________________________________,

                        проживающей(его) по адресу:

                        Почтовый индекс _________________________________

                        Район ___________________________________________

                        Населенный пункт ________________________________

                        _________________________________________________

                        Улица ___________________________________________

                        Дом N ___________________________________________

                        Корпус N ________________________________________

                        Секция N ________________________________________

                        Квартира N ______________________________________

                        Комната N _______________________________________

                        Контактный Телефон N ____________________________

                        Адрес электронной почты* ________________________

Прошу  предоставить  выписку из реестра государственного имущества Омской

области на объект

________________________________________________________________________,

                        (наименование объекта)

расположенный по адресу:_________________________________________________

                             (для объекта недвижимого имущества)

_________________________________________________________________________

Цель получения:__________________________________________________________

* Указать  адрес  электронной  почты,  если ответ должен быть направлен в

форме электронного документа

                                        Подпись _________________________

                                        Дата _______________________

                           +-+

Прошу ответ выдать на руки | |

                           +-+

     Настоящим заявлением я,

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

     в   соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального  закона  "О

персональных    данных",    в  целях  постановки  на  учет  даю  согласие

Министерству  имущественных  отношений  Омской  области на обработку моих

персональных  данных,  связанных  с  подачей  и  рассмотрением настоящего

заявления,  то  есть  на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3

статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных данных", в том числе на

осуществление    сбора,  записи,  систематизации,  накопления,  хранения,

уточнения  (обновления,  изменения),  извлечения, использования, передачи

(распространения,  предоставления, доступа), обезличивания, блокирования,

удаления,  уничтожения  персональных данных. Настоящее согласие действует

со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"__" __________ ____ г. _________________________________________________

                              (подпись, фамилия и инициалы субъекта

                                       персональных данных)"