Приложение N 1. Заявление о зачислении на дополнительную общеобразовательную общеразвивающую программу

Приложение N 1
к договору об организации отдыха
и оздоровления ребенка в каникулярное
время, с дневным пребыванием

                                       ________________________________

                                       ________________________________

                                          (наименование учреждения

                                         дополнительного образования)

                                       ________________________________

                                          (ФИО родителя (законного

                                                представителя)

                                       ________________________________

                                       ________________________________

                                                 (ФИО ребенка)

                                Заявление <*>

     Прошу зачислить_____________________________________________________

на   дополнительную   общеобразовательную    общеразвивающую    программу

"______________________________________________________________________",

_________________________________________________________________________

     Сведения об обучающемся:

ФИО ребенка
Дата рождения обучающегося
Документ, удостоверяющий личность ребенка (серия, номер, кем и когда выдан)
Номер сертификата дополнительного образования
Телефон родителя (законного представителя)

_____________                         ____________/_____________________/

    дата                                 подпись        расшифровка

     С  дополнительной  общеобразовательной  общеразвивающей  программой,

Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, другими

документами,    регламентирующими     организацию     и     осуществление

образовательной  деятельности,  а  также  с   правами   и   обязанностями

обучающихся  ознакомлен  (документы  размещены   на     официальном сайте

учреждения).

     В  соответствии  с  требованием  статьи  9  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"   даю   свое   согласие   на

обработку  моих  персональных  данных  и  персональных   данных   ребенка

(Приложение N 2 к Договору).

     Предоставляю право осуществлять обработку с  использованием  средств

автоматизации или без использования таких средств, включая сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  предоставление  персональных     данных иным

участникам системы  персонифицированного  дополнительного   образования в

целях, определенных  настоящим  согласием,  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю согласие на участие в тематических воспитательных мероприятиях.

     Данное Согласие  действует  с  момента  подписания  и  до  истечения

сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации,

а также может быть отозвано по письменному заявлению.

_____________                         ____________/_____________________/

    дата                                 подпись        расшифровка

------------------------------

     <*> - рекомендовано.

------------------------------