Приложение N 4. Заявление о предоставлении путевки в Лагерь

Приложение N 4
к Порядку и условиям предоставления
путевок в лагеря с дневным пребыванием
детей, организованные образовательными
организациями, осуществляющими
организацию отдыха и оздоровления
обучающихся в каникулярное время
от 02.05.2024 N 625-П

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте формы документа допущена опечатка. Вместо "в пунктах 2-11 части статьи 6" имеется в виду "в пунктах 2-11 части 1 статьи 6"

                                       ________________________________

                                       ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                         наличии) родителя (законного

                                         представителя) полностью)

                                       ________________________________

                                        (контактный телефон родителя

                                         (законного представителя))

                                  Заявление

     Прошу предоставить путевку в Лагерь:

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка в именительном падеже)

____________________________ г.р., _____________________________________,

(дата рождения обучающегося)       (указать наименование образовательной

                                                 организации)

по категории:___________________________________________________________.

     Уведомить заявителя о принятом решении (нужное отметить):

     - письменно на личном приеме;

     - по телефону;

     - по почте;

     - на электронную почту:____________________________________________.

     Даю свое согласие на обработку представленных данных,  в  том  числе

защищенных Федеральным законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных". В  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Департамент образования,  образовательные  учреждения  вправе  продолжить

обработку персональных данных  без  согласия  субъекта,  но  при  наличии

оснований, указанных в пунктах 2-11 части статьи 6, части 2 статьи  10  и

части  2  статьи  11  Федерального  закона  от  27.07.2006    N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Ознакомлен(а)  с  Порядком  и  условиями  предоставления   путевок в

Лагеря.

     Предупрежден(а) о необходимости наличия  полного  пакета  документов

для заезда ребенка в Лагерь в случае получения путевки.

     Уведомлен(а) о  необходимости  предоставления  сведений  о  здоровье

ребенка в организации отдыха детей и их оздоровления, об  ответственности

за предоставление недостоверных сведений. В случае сокрытия информации  о

реальном  состоянии  здоровья   ребенка   (о   заболеваниях,   являющихся

противопоказаниями для пребывания в Лагеря) возвращение  и  сопровождение

ребенка к постоянному месту жительства  осуществляется  за  счет  средств

родителей (законных представителей).

     Даю информированное добровольное согласие  на  оказание  медицинской

помощи в случае наличия угрозы жизни и здоровью ребенка  в   неотложной и

экстренной формах, включая доставку ребенка в  медицинское   учреждение и

возвращение  обратно  в  организацию  отдыха  детей  и  их   оздоровления

медицинскими работниками.

     Обязуюсь заключить договор с образовательной организацией  в  случае

предоставления путевки.

     Предупрежден(а)  о  непредоставлении  повторной  путевки   ребенку в

организации отдыха детей и их оздоровления за счет средств бюджета города

Севастополя,  в  случае  повторного   предоставления   путевки   обязуюсь

выплатить стоимость путевки.

     В случае отказа от предоставленной путевки обязуюсь за  10  дней  до

заезда  в   детский   оздоровительный   лагерь   оповестить   Департамент

образования, образовательные учреждения, районные управления Департамента

труда и социальной защиты населения города Севастополя.

     Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

     (отсутствие или наличие ограничений возможностей здоровья, в том

                       числе инвалидность ребенка)

_______________     _____________     __________________________________

   (дата)             (подпись)         (Ф.И.О. родителя (законного

                                              представителя))