Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления отделом социальной
защиты населения администрации
МР "Бабынинский район" предоставления
государственной услуги "оказание
государственной социальной помощи
на основании социального контракта"

                                     Заведующей отделом социальной защиты

                                                  населения администрации

                      МР "Бабынинский район" ____________________________

                      ___________________________________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                      адрес регистрации__________________________________

                      ___________________________________________________

                      паспортные данные:___серия __________N_____________

                      выдан______________________________________________

                      _________________________дата "__"_______________г.

                      номер телефона_____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать  мне (моей семье) государственную социальную помощь в

соответствии  с  Законом  Калужской области "О государственной социальной

помощи в Калужской области":

     1. На основании социального контракта;

     2.    В  виде  ежегодной  единовременной  денежной  выплаты  (нужное

подчеркнуть).

     Сообщаю:

	Сведения о составе семьи	Сведения о доходах, учитываемых для оказания ежегодной денежной выплаты (руб)
		заработная плата	пенсия	пособия и льготы	пособие по безработице	стипендия	пособие из ФСС	алименты	прочие доходы семьи
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
N п/п	Сведения о принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности имущества				Сведения о доходах от имущества (руб)

     Прошу  государственную социальную помощь перечислять на лицевой счет

N________________________________________________________________________

кредитного учреждения ___________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     - Паспорт гражданина РФ;

     - Справку о составе семьи;

     - Сведения о доходах всех членов семьи;

     -  Сведения  о принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности

имуществе;

     -  Документ,  подтверждающий обучение в организациях, осуществляющих

образовательную деятельность, по очной форме;

     - Документ, подтверждающий льготный статус;

     Даю  свое  согласие  ОСЗН  Бабынинского  района  на обработку (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и

уничтожение)  моих персональных данных с целью определения положенных мне

мер  социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную

мной кредитную организацию.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен (а) с положение Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Я    предупреждена    об   ответственности  за  сокрытие  доходов  и

предоставление  документов  с заведомо неверными сведениями, влияющими на

право  получения  социальной  помощи. Против проверки представленных мной

сведений  и  посещения  семьи  представителями  органа  социальной защиты

населения  не  возражаю.  Дети  на  полном государственном обеспечении не

находятся (находятся) (нужное подчеркнуть).

______________________20___г   _____________________

      (дата)                    (подпись заявителя)

     Заявление    принято    и  зарегистрировано  в  Журнале  регистрации

заявление о назначении государственной социальной помощи

За N___________от_____________________года_______________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)