Приложение 2. Заявление о просьбе в оказании единовременной социальной выплаты на возмещение расходов, связанных с приобретением и установкой внутридомового газового оборудования в домовладении

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление дополнительной
меры социальной поддержки
отдельным категориям граждан
на возмещение расходов,
связанных с установкой внутридомового
газового оборудования, а также связанных
с услугами по подключению
внутридомового газового оборудования
к сети газораспределения,
по проектированию сети
газопотребления и по осуществлению
строительно-монтажных работ"

                                   В отдел социальной защиты населения

                                 администрации муниципального образования

                                  муниципального района "Боровский район"

                                 От______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес электронной почты: _______________

                                 Номер телефона, ________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   оказать  единовременную  социальную  выплату  на  возмещение

расходов,  связанных с приобретением и установкой внутридомового газового

оборудования  в  домовладении,  принадлежащим  мне на праве собственности

(долевой собственности) и расположенном по адресу:

________________________________________________________________________,

а  также расходов,  связанных с  услугами  по  подключению  (техническому

присоединению)    внутридомового    газового    оборудования    к    сети

газораспределения  и  (или)  по  проектированию  сетей  газопотребления в

пределах границ земельного участка на котором расположено домовладение.

     Выделенные средства прошу перечислить на мой лицевой счет___________

____________________________________, открытый  в  кредитной организации:

_________________________________________________________________________

           (наименование кредитной организации, N филиала)

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  целях  получения  адресной  материальной  помощи  на  компенсацию

затрат  по газификации домовладений даю согласие отделу социальной защиты

населения  администрации  МО  МР  "Боровский  район"  (далее  -  ОСЗН) на

обработку    персональных  данных,  указанных  в  прилагаемых  документах

(фамилия,  имя,  отчество; дата рождения; гражданство; паспортные данные;

адрес  места  жительства;  фотография; сведения о прежних фамилии, имени,

отчестве).

     Предоставляю  ОСЗН  право  осуществлять  следующие  действия с моими

персональными    данными:  сбор,  систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение,    обновление,    изменение),   использование,  обезличивание,

блокирование,        уничтожение      персональных    данных,    передача

(распространение, предоставление, доступ).

     ОСЗН    вправе    осуществлять    смешанную   (автоматизированную  и

неавтоматизированную)  обработку  моих  персональных  данных  посредством

внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в списки (реестры) и

отчетные    формы.    Срок  действия  настоящего  согласия  на  обработку

персональных данных не ограничен.

     "___" _______________ 20___ г.   _____________________

                                       (подпись заявителя)