Приложение N 5. Форма заявления об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

 Форма заявления об утверждении схемы расположения земельного участка на

                      кадастровом плане территории

                           В администрацию МР "Куйбышевский

                           район" Калужской области

                                           Для физических лиц:

                           От <1> _______________________________________

                           ______________________________________________

                                фамилия, имя и (при наличии) отчество

                           место жительства:

                           ______________________________________________

                           _____________________________________________,

                             (индекс, страна/республика, край, область,

                          населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность

                           гражданина: __________________________________

                           ______________________________________________

                                      наименование документа

                           серия _________________ номер ________________

                           выдан "_______" _________________________ года

                           ______________________________________________

                           _____________________________________________.

                                            (кем выдан)

                                        Для юридических лиц

                           От <2> _______________________________________

                           _____________________________________________,

                                  наименование юридического лица

                           место нахождения юридического лица: __________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           _____________________________________________,

                           государственный регистрационный номер

                           записи о государственной регистрации

                           юридического лица в едином

                           государственном реестре юридических

                           лиц

                           _________________________________________ <3>,

                           идентификационный номер

                           налогоплательщика ________________________ <3>

                           Для представителей, в т.ч.:

                           Реквизиты доверенности и контактные

                           данные представителя (в случае участия)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Для всех заявителей:

                           Предпочтительный способ связи

                           (http://pravo.minjust.ru/ почтовый адрес,

                           адрес электронной почты для связи с

                           заявителем ___________________________________

                           _____________________________________________.

                           Контактный телефон

                           _____________________________________________.

                                 Заявление

    об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных

  участков, государственная собственность на которые не разграничена, на

                       кадастровом плане территории

     Прошу принять решение об утверждении  схемы  расположения земельного

участка или земельных участков на кадастровом плане территории.

     Кадастровый  номер  земельного   участка   или   кадастровые  номера

земельных  участков, из  которых в  соответствии со  схемой  расположения

земельного  участка  предусмотрено   образование  земельного  участка,  в

случае,   если   сведения   о  таких   земельных   участках   внесены   в

государственный кадастр недвижимости ____________________________________

________________________________________________________________________.

     Цель использования образуемого земельного участка (участков)

________________________________________________________________________.

     Предельные (максимальные и минимальные) размеры земельных  участков,

определенные в соответствии с градостроительными регламентами

_________________________________________________________________________

     Предельные (максимальные и минимальные) размеры земельных  участков,

определенные в соответствии с Земельным  кодексом  Российской  Федерации,

другими федеральными законами, в отношении  участков, на которые действие

градостроительных регламентов не распространяется или в отношении которых

градостроительные регламенты не устанавливаются _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я предупрежден (а) об  ответственности  за представление  ложных или

неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных" даю (даем)  свое согласие

Министерству имущественных отношений Мурманской области на обработку моих

персональных данных, указанных в заявлении. С персональными данными может

производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка.

Настоящее согласие  выдано без  ограничения  срока его  действия. Я  могу

отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в Министерство имущественных

отношений Мурманской области заявление в простой письменной форме <1>.

____________________      ______________     ____________________________

       (дата)                (подпись)          (расшифровка подписи)

<1> для граждан.

<2> для юридических лиц.

<3> графа   не  заполняется,   если   Заявителем   является   иностранное

юридическое лицо.

                                 Заявление

   об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом

                             плане территории

                                                 "___" _________ 20____г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

                     органа местного самоуправления)

     В  соответствии  со  статьей  11.10  Земельного  кодекса  Российской

Федерации  прошу  утвердить  схему  расположения  земельного  участка  на

кадастровом плане территории.

     1. Сведения о  заявителе (в случае, если  заявитель обращается через

представителя)

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3	Адрес регистрации
1.1.4	Адрес проживания
1.1.5	Номер телефона
1.1.6	Адрес электронной почты
	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
1.2.1	ФИО индивидуального предпринимателя
1.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.4	Номер телефона
1.2.5	Адрес электронной почты
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование юридического лица
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.4	Номер телефона
1.2.5	Адрес электронной почты

                      2. Сведения о заявителе

2.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
2.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
2.1.3	Адрес регистрации
2.1.4	Адрес проживания
2.1.5	Номер телефона
2.1.6	Адрес электронной почты
2.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
2.2.1	ФИО индивидуального предпринимателя
2.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
2.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
2.2.4	Номер телефона
2.2.5	Адрес электронной почты
2.3	Сведения о юридическом лице:
2.3.1	Полное наименование юридического лица
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
2.3.3	Идентификационный номер налогоплательщика
2.3.4	Номер телефона
2.3.5	Адрес электронной почты

                         3. Сведения по услуге

3.1	В результате чего образуется земельный участок? (Раздел/Объединение/образование из земель)
3.2	Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
3.3	Сколько землепользователей у исходного земельного участка?
3.4	Исходный земельный участок находится в залоге?

               4. Сведения о земельном участке (-ах)

4.1	Кадастровый номер земельного участка
4.2	Кадастровый номер земельного участка (возможность добавления сведений о земельных участках, при объединении)

                     5. Прикладываемые документы

N	Наименование документа	Наименование прикладываемого документа
1	Документ, подтверждающий полномочия представителя
2	Схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
3	Правоустанавливающий документ на объект недвижимости
4	Согласие залогодержателей
5	Согласие землепользователей

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

                          _______________   _____________________________

                             (подпись)         (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии)

Дата