Приложение N 1. Заявление о перераспределение земель и (или) земельных участков, находящихся в собственности Любинского муниципального района Омской области или государственной собственности до разграничения, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или) земельных
участков, находящихся в собственности
Любинского муниципального района
Омской области или государственной
собственности до разграничения, и земельных
участков, находящихся в частной собственности"

Рекомендуемая форма

             Администрация Любинского муниципального района

                            Омской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о перераспределение земель и (или) земельных участков,

          находящихся в собственности Любинского муниципального

         района Омской области или государственной собственности

                до разграничения, и земельных участков,

                  находящихся в частной собственности

Физическое лицо:
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность	____________________________________________________ (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) ____________________________________________________
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность	________________________________________________ (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) ____________________________________________________
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Юридическое лицо:
Наименование
Место нахождения
ОГРН, ИНН (за исключением иностранных юридических лиц)

Сведения о заявителе:

Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель юридического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

     Прошу    перераспределить    земельный    участок,    находящийся  в

собственности    Любинского   муниципального  района  Омской  области,  с

кадастровым  номером ______________________________, и земельный участок,

находящийся собственности _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина или

     наименование юридического лица - собственника земельного участка)

с кадастровым номером ___________________________________________________

     Реквизиты утвержденного проекта межевания территории _______________

__________________________________________________________ (при наличии).

     Результат    рассмотрения  заявления  прошу  предоставить  следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения
	в виде бумажного документа, направленного посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Я, _________________________________________________________________

         (фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя/ представителя

                         заявителя (для физических лиц)

выражаю  согласие  на   обработку   содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных    данных,    включая    их  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  в  целях получения

муниципальной    услуги.   Согласие  на  обработку  персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении, действует до даты подачи заявления

об отзыве указанного согласия.

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

муниципальной услуги, прилагаются.

Приложение: на _______ л.

Заявитель:

(Ф.И.О. гражданина или Ф.И.О. руководителя (дата, подпись)

юридического лица или иного уполномоченного лица)

МП