Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 08.05.2024 N 249
Приложение N 10
к Модели системы долговременного
ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе,
в Чувашской Республике
Дополнение
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)
_______________________ N __________ Статус ____________________________
(дата составления ИППСУ) (ИППСУ) (первичная, повторная,
очередная ИППСУ)
Фамилия _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Отчество
(при наличии) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения __________ Пол ______ СНИЛС ______________________________
Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину
бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия
его предоставления
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _______________________________
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии
с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ___________________
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю
(в минутах/часах) _______________________________________________________
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:
4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину
предоставляются социальные услуги по уходу ______________________________
4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником
по уходу по дням недели:
|
Дни недели |
Понедельник |
Вторник |
Среда |
Четверг |
Пятница |
Суббота |
Воскресенье |
|
1 раз в день |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 раза в день |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 раза в день |
|
|
|
|
|
|
|
4.3. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу 1, включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами 2, на получение которых выражено согласие:
на 1-й неделе месяца
|
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Понедельник |
Вторник |
Среда |
Четверг |
Пятница |
Суббота |
Воскресенье |
Итого (мин) |
|||||||
|
кратность |
объем (мин)* |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (мин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
* В графе указывается суммарный объем времени, затрачиваемого на предоставление социальной услуги по уходу с учетом ее кратности.
------------------------------
на 2-й неделе месяца
|
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Понедельник |
Вторник |
Среда |
Четверг |
Пятница |
Суббота |
Воскресенье |
Итого (мин) |
|||||||
|
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
|||
|
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (мин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
* На 2 и 4 неделях месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 2 раза в месяц (гигиеническая обработка рук и ногтей, помощь в гигиенической обработке рук и ногтей).
------------------------------
на 3-й неделе месяца
|
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Понедельник |
Вторник |
Среда |
Четверг |
Пятница |
Суббота |
Воскресенье |
Итого (мин) |
|||||||
|
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
|||
|
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (мин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
* На 3 неделе месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 1 раз в месяц (гигиеническая обработка ног и ногтей, помощь в гигиенической обработке ног и ногтей, гигиеническая стрижка).
------------------------------
на 4-й неделе месяца
|
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Понедельник |
Вторник |
Среда |
Четверг |
Пятница |
Суббота |
Воскресенье |
Итого (мин) |
|||||||
|
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
|||
|
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (мин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
* На 2 и 4 неделях месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 2 раза в месяц (гигиеническая обработка рук и ногтей, помощь в гигиенической обработке рук и ногтей).
------------------------------
на 5-й неделе месяца
|
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Понедельник |
Вторник |
Среда |
Четверг |
Пятница |
Суббота |
Воскресенье |
Итого (мин) |
|||||||
|
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
кратность |
объем (мин) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (мин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.4. Ежемесячный объем социального пакета долговременного ухода (в минутах/часах):
|
Ежемесячный объем |
мин |
часов |
|
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц |
|
|
|
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода |
|
|
5. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):
|
Наименование социальной услуги по уходу |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус |
|
|
|
|
|
|
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 3 |
|
|
6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется:
|
Наименование социальной услуги по уходу | |
|
| |
|
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 4 |
|
7. Сроки предоставления социальных услуг по уходу, включенных в пакет
долговременного ухода: __________________________________________________
8. Поставщик социальных услуг: __________________________________________
(название организации, контакты)
С содержанием социального пакета долговременного ухода, предоставляемого
в форме социального обслуживания на дому, согласен (согласна):
_____________________________________ ___________________________________
(подпись гражданина или его законного (фамилия, имя, отчество (последнее
представителя) - при наличии)
Правильность составления дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг подтверждаю 5:
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
(дата составления дополнения к ИППСУ) |
|
------------------------------
1 Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным приложением N 6 к Модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Чувашской Республике (далее - Модель).
2 Стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением N 7 к Модели.
3 Вносятся услуги, в предоставлении которых помощник по уходу участия не принимает. Наименование услуг должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением N 6 к Модели.
4 Общее количество социальных услуг по уходу, вносимых в разделы 5-7 настоящего дополнения к индивидуальной программе, должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением N 6 к Модели.
5 Настоящее дополнение к индивидуальной программе подписывается уполномоченным представителем КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии.
|
<< Назад |
||
|
Содержание Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 8 мая 2024 г. N 249 "О внесении изменений в постановление Кабинета... |