Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Томской области
и Департамента здравоохранения
Томской области
от 06.05.2024 N 14/49

Форма

Руководителю ОГКУ "Центр

социальной поддержки населения

Ленинского района города Томска"

__________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) руководителя)

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

главного врача медицинской

организации)

_________________________________

(наименование медицинской организации)

Сведения
о наличии (отсутствии) у гражданина, нуждающегося в уходе, медицинских рекомендаций
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, нуждающегося в уходе, дата рождения)

Рекомендации	Периодичность	Да	Нет
Наличие медицинского назначения для приема лекарственных препаратов
Необходимость соблюдения питьевого режима
Необходимость измерения температуры тела
Необходимость измерения артериального давления
Необходимость измерения частоты сердечных сокращений (пульс)
Необходимость измерения насыщения крови кислородом (сатурация)
Наличие иных медицинских рекомендаций

Врач	_____________________________	__________
	(расшифровка подписи)	(подпись)