Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) компенсации (возобновлении выплаты компенсации)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Предоставление ежемесячной компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

                          Заявление-обязательство

                      о назначении (перерасчете размера)

               компенсации (возобновлении выплаты компенсации)

                       В ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                       Заявитель ________________________

                                       Представитель ____________________

                                       N ________ от ___________________.

________________________________________________________________________.

                фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

СНИЛС __________________________________________________________________.

Тел. ___________________________________________________________________.

Адрес электронной почты: _______________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Саратовской области:

________________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту пребывания  на территории  Саратовской области

(в  случае отсутствия  регистрации  по  месту  жительства  на  территории

Саратовской области): ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

                          Сведения о представителе

Вид представителя ______________________________________________________.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________.

СНИЛС __________________________________________________________________.

Тел. ___________________________________________________________________.

Адрес электронной почты: _______________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан:

_________________________________________________________________________

          (указать льготную категорию, закон Саратовской области,

________________________________________________________________________.

         в соответствии с которым заявитель получает компенсацию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию _______

________________________________________________________________________.

Срок действия льготной категории _______________________________________.

               Сведения о жилом помещении, в котором заявитель

            зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания)

          и в отношении которого будет получать компенсацию расходов

               на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номера лицевых счетов и наименования организаций, осуществляющих начисление оплаты жилищных и (или) коммунальных услуг
Вид отопления
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
СНИЛС
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа

Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма

                   Сведения о гражданах, зарегистрированных

           по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу

                    объекта, в отношении которого подается

          заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера)

               компенсации (возобновлении выплаты компенсации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1
2

Компенсацию прошу направить:

	Реквизиты
Почта	адрес получателя _______________________________________________
Банк	данные получателя средств _______________________________________________ БИК или наименование банка _______________________________________________ корреспондентский счет _______________________________________________ номер счета заявителя _______________________________________________

Результат предоставления услуги (уведомление о принятом решении) хочу

получить:

в бумажном виде:

	в многофункциональном центре (данный способ получения уведомления о принятом решении доступен для выбора в случае подачи заявления-обязательства и документов в многофункциональном центре)
		(указать адрес)
	в органе социальной защиты населения;

в электронном виде:

в личном кабинете заявителя на едином портале.

К заявлению-обязательству прилагаю следующие документы:

Nп/п	Наименования документов

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(а).

     Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими  изменение  размера

компенсации или прекращение  ее  выплаты,  и  обязуюсь   своевременно (не

позднее чем в месячный срок) извещать орган социальной  защиты  населения

об их наступлении.

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных   в   соответствии   с   Федеральным   законом     "Об информации,

информационных технологиях и о защите информации".

     Уведомлен(а) о необходимости представления в  течение  пяти  рабочих

дней со дня регистрации заявления-обязательства в орган социальной защиты

населения недостающих документов: _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата ________________________ Подпись заявителя _________________________

Подпись специалиста ___________________

                                 Линия отреза

                             Расписка-уведомление

     Заявление-обязательство   о   назначении    (перерасчете    размера)

компенсации (возобновлении выплаты компенсации) и документы _____________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

приняты "___" _______________ 20___ г.

     Заявление-обязательство зарегистрировано под N ____________________.

_____________________________________________ ___________________________

      (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

            принявшего документы)

     Контактный тел. ________________________.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(а).

     Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими  изменение  размера

компенсации или прекращение  ее  выплаты,  и  обязуюсь   своевременно (не

позднее чем в месячный срок) извещать орган социальной  защиты  населения

об их наступлении.

     Уведомлен(а) о необходимости представления в  течение  пяти  рабочих

дней со дня регистрации заявления-обязательства в орган социальной защиты

населения недостающих документов: _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.