Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 07.05.2024 N 906

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение адреса объекту адресации,
изменение и аннулирование такого адреса"

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных (ПДн)

Я, ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________
__________________________________________________________________________
паспорт серии выдан	______________________ N _____________________________ ______________________________________________________
________________________________________________________________________
дата выдачи "_____"___________ _____г.
данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя
(заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель):
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):
ВНИМАНИЕ! Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации
Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):
ФИО _________________________________________________________________
адрес проживания _____________________________________________________
______________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего ____________________________________
личность: _____________________________________________________________
свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации города Когалыма, адрес:

628481, ул. Дружбы Народов, д. 7 (далее - Оператор), на обработку* следующих персональных данных: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ в целях: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных. Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение _____________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора. Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2-11 ч. 1 ст. 6 и пп. 2-10 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". ______________     ______________      _________________________________         (дата)             (подпись)                   (расшифровка подписи) * обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.