Приложение N 2. Заявление об исправлении допущенных ошибок (опечаток)

Приложение N 2
к административному регламенту

N

администрация Исетского муниципального района

1.

Заявитель

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)

Полное наименование юридического лица и ОГРН

Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

физическое лицо (гражданин)

юридическое лицо

представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)

Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в ________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки __________________________________________________________________________ (опечатки))

Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: посредством направления на указанный выше адрес электронной почты почтовым отправлением на указанный выше адрес при личном обращении в МФЦ

2.

Подпись заявителя (представителя заявителя):

Дата:

_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

3.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Дата:

_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.