Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку
осуществления Министерством
тарифного регулирования
и энергетики Пермского края
возврата излишне уплаченных
(взысканных) платежей,
перечисленных в бюджет
Пермского края

                                Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

паспорт серия _____ N ______ выдан "__" ______ г.

________________________________________________________________________,

                            (кем выдан)

зарегистрированной(го)    по    адресу:       ________________________, в

соответствии с требованиями статьи  9  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  защите  персональных  данных"  даю   согласие на

обработку             своих              персональных              данных

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование органа, которому дается согласие)

на автоматизированную, а также без использования  средств  автоматизации,

обработку моих персональных данных, включая:

- фамилия, имя, отчество;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность;

- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства;

- почтовый и электронный адреса;

- номера телефонов.

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется  в  случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серия _____ N ______ выдан "__" ______ г.

________________________________________________________________________,

                           (кем выдан)

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                             представителя)

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в

порядке, установленном Федеральным законом  Российской  Федерации   от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Контактный(е)                                                 телефон(ы):

_________________________________________________________________________

Субъект персональных данных ____________________  _______________

                                подпись             Ф.И.О.

"___"____________ 20__ г.